BUNYI JANTUNG

BUNYI JANTUNG Di antara pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan untuk diagnosis penyakit jantung, auskultasi merupakan salah satu bagian yang penting. Dengan auskultasi dapat didengar bunyi jantung dan bising jantung. Yang dimaksud dengan bunyi jantung ialah vibrasi pendek yang terdengar pada siklus jantung yang dapat didengar dengan teknik tertentu. Seseorang tidak dapat mendengar getaran jantung dengan tergesa-gesa atau tanpa petunjuk. Biasanya ada dua bunyi, bunyi jantung I dan II. Di antaranya ada dua interval yaitu sistole dan diastole. Sistole ialah interval antara bunyi jantung I dan II dan diastole antara bunyi jantung II dan I. Waktu mendengar, pemeriksa harus memusatkan pikiran pada sifat, karakteristik dan intensitas bunyi jantung. Penilaiandilakukan berurutan dan sendiri-sendiri mulai dari bunyi jantung I, bunyi jantung II, sistole dan diastole. Yang digolongkan dalam bunyi jantung ialah: Bunyi-bunyi jantung I, II, III, IV.  Opening snap. Irama derap. Klik. Bunyi jantung I, II merupakan bunyi jantung normal. Bunyi jantung III juga normal bila terdengar sampai umur 20an. Bunyi jantung IV, opening snap, Irama derap dan klik ditemukan sebagai keadaan yang patologik. Pada kasuskasus patologik tertentu dapat pula terdengar kelainan bunyi jantung I, II, III. Makalah ini membicarakan bunyi jantung khususnya produksi yang normal dan patologik. TEKNIK AUSKULTASI Bunyi jantung dapat didengar dengan menempatkan telinga langsung di atas dada penderita. Dengan stetoskop, auskultasi mudah, sopan dan bunyi terdengar lebih keras. Stetoskop untuk orang dewasa tidak dapat dipakai pada anak. Dianjurkan memakai stetoskop dengan panjang selang sekitar 30 cm dan diameter bagian dalam selang kira-kira 1/8 inci. Ada 2 macam stetoskop yaitu berbentuk sungkup dan diafragma. Sungkup lebih baik menangkap bunyi dan bising jantung bernada rendah, diafragma untuk bunyi bernada tinggi.Dalam proses auskultasi yang lebih penting dari stetoskop ialah pemeriksa. Ia harus mengetahui fisiologi dan patofisiologi kardiovaskuler sehingga dapat menentukan di mana mendengar dan bagaimana menginterpretasi bunyi dan bising jantung. Tempat-tempat di permukaan dada dengan intensitas, bunyi jantung paling kuat tidak selalu sesuai dengan lokasi anatomik katup-katup. Daerah katup mitral, lokalisasinya pada sela iga V kiri, katup pulmonal pada sela iga II kiri. Daerah katup aorta di sela iga II kanan dan katup trikuspid pada peralihan korpus sterni ke processus xiphoideus. Fonokardiografi merupakan rekaman bunyi/bising jantung dalam bentuk grafik disebut fonokardiogram. Dengan fonokardiografi dapat dilihat gambaran intensitas/frekuensi bunyi dan bising jantung. Dapat juga merekam gerakan apeks, denyut yuguler dan denyut karotis. Fonokardiografi tidak dapat menggantikan auskultasi jantung dan tidak mempunyai tempat yang penting dalam kardiologi klinik, namun masih digunakan untuk keperluan pendidikan, penelitiandan membantu mengkonfirmasikan hasil auskultasi dalam menegakkan diagnosis. PERANAN HEMODINAMIK UNTUK PRODUKSI BUNYI JANTUNG Bunyi adalah interpretasi subyektif dari sensasi-sensasi yang dihasilkan oleh getaran (vibrasi) yang mencapai alat pendengaran. Darah dari tubuh perifer yang mengalir kembali ke jantung melalui vena kava superior dan vena kava inferior, menyebabkan atrium kanan dilatasi dan terisi.Proses yang sama terjadi simultan pada atrium kiri yang terisi dengan darah asal paru-paru melalui vena pulmonalis. Darah mengalir ke dalam kedua ventrikel melalui katupkatup atrioventrikuler yang terbuka karena kedua ventrikel dalam keadaan diastole. Tekanan secara konstan lebih tinggi dalam atrium daripada ventrikel. Menjelang akhir diastole (dalam fase presistole), atrium berkontraksi mengalirkan darah terakhir ke dalam kedua ventrikel. Sebagian besar pengisian ventrikel terjadi tanpa bantuan sistole atrium. Sekitar 0,2 detik sesudah sistole atrium, ventrikel berkontraksi dan hasilnya berupa penutupan tiba-tiba katup-katupmitral dan trikuspid yang menghasilkan bunyi jantung I. Terjadi suatu periode pendek yang disebut interval isometrik kira-kira 0.04 detik yaitu saat katup-katup atrioventrikuler tertutup tetapi tekanan dalam kedua ventrikel belum cukup tinggi untuk membuka katup-katup semilunaris aorta dan pulmonal. Katup-katup tersebut akan terbuka bila tekanan dalam ventrikel mencapai tingkattekanan diastolik dalam arteri pulmonalis dan aorta. Pada saat sistole ventrikel berakhir, tekanan dalam ventrikel turun menjadi nol, katupkatup semilunar menutup keras menghasilkan bunyi jantung II dan katupkatup atrioventrikuler terbuka sehingga darah mengalir ke dalam kedua ventrikel dari atrium yang tekanannya telah cukup tinggi. Aliran darah yang cepat terjadi terutama pada awal diastole sebab pada saat itu kedua ventrikel hampir kosong dan terdapat perbedaan tekanan yang paling besar antara atrium dan vehtrikel. Aliran yang cepat juga nampak pada presistole ketika kedua atria berkontraksi aktif. Siklus ini kemudian berulang pada setiap denyutan jantung. Dalam sistem kardiovaskuler, vibrasi disebabkan oleh 2 mekanisme umum: Percepatan atau perlambatan aliran darah. turbulensi yang timbul selama aliran darah yang cepat. Vibrasi atau bunyi oleh percepatan/perlambatan darah digolongkan sebagai bunyi jantung dan vibrasi oleh turbulensi darah dikelompokkan sebagai bising jantung. Sifat-sifat getaran pada sistem kardiovaskuler ditentukan oleh sifat dasar sistem kardiohemik (kombinasi darah dan dinding jantung). Sistem tersebut merupakan komponen primer untuk produksi getaran. Getaran-getaran di transmisi ke semua arah dan terdengar kalau mencapai dinding toraks dengan intensitas yang cukup besar serta frekuensi yang cukup tinggi. BUNYI JANTUNG NORMAL Mekanisme terjadinya bunyi jantung khususnya bunyi jantung I masih diperdebatkan namun semua pihak setuju bahwa ini berhubungan dengan penutupan katup mitral/ katup trikuspid yang terdengar paling baik di apeks.Bunyi jantung I dapat dibagi atas 4 komponen:  Vibrasi berfrekuensi rendah dan intensitas kecil. Terjadi pada awal sistole ventrikel; darah mengalir ke arah atrium untuk menutup katup-katup atrioventrikuler. Vibrasi dan gerakan darah ini merupakan komponen I yang terjadi mendahului peninggian tekanan intraventrikuler sebelum katup=katup atrioventrikuler tertutup/teregang. Komponen II dengan frekuensi dan amplitudo tinggi, mulai terdengar bersamaan dengan saat gerakan darah yang menyebabkan katup atrioventrikuler yang tertutup menjadi amat regang sehingga aliran darah kembali ke arah ventrikel Komponen III mulai pada saat kontraksi ventrikel yang menyebabkan peninggian tekanan intraventrikuler menjadi lebih besar daripada tekanan dalam aorta/pulmonalis dan darah bergerak ke arah katup-katup semilunaris. Oleh karena itu, bagian pertama dari darah yang bergerak ke luar dari ventrikel meregangkan bagian proksimal arteri-arteri tersebut. Pelebaran tiba-tiba segmen proksimal arteri dapat menyebabkan kembalinya darah ke arah ventrikel. Gerakan darah ke belakang dan ke depan di antara pangkal arteri dan ruang-ruang ventrikel ini yang menyebabkan komponen III bunyi jantung I. Frekuensi dan intensitasnya seperti pada komponen II. Komponen IV berupa vibrasi lemah bernada rendah disebabkan oleh turbulensi darah yang mengalir cepat melalui aorta asendens/pulmonalis. Biasanya hanya komponen II & III yang terdengar, disebut M1 dan Tl . Bunyi jantung II didahului rendah mengiringi perlambatan dan aliran darah yang terbalik dalam aorta dan pulmonalis sebelum penutupan katup-katup semilunaris. Aliran darah yang terbalik terjadi pada saat ventrikel relaksasi yaitu pada saat tekanan dalam ventrikel turun secara drastis. Bagian bunyi jantung II terdengar mulai sejak penutupan dan teregangnya katup-katup semilunaris. Jadi sebenarnya bunyi jantung II disebabkan oleh perlambatan darah akibat proses penutupan katup-katup semilunaris aorta/ pulmonal dan bukan oleh penutupan katup-katup tersebut. Walaupun demikian bunyi jantung II diberi nama A2 dan P2. Pada bayi, anak dan dewasa muda, bunyi jantung II terdengar pecah pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi. Bunyi jantung III terjadi pada akhir fase pengisian cepat. Penghentian tiba-tiba fase pengisian cepat menyebabkan seluruh sistem atrioventrikuler bergetar dengan frekuensi sangat rendah sebab ventrikel dalam keadaan relaksasi; terdengar 0,1—0,2 detik setelah bunyi jantung II. BUNYI JANTUNG ABNORMAL Kerasnya bunyi jantung berbeda-beda sesuai tebal dinding toraks dan diameter anteroposterior dada. Bunyi jantung terdengar paling keras pada penderita kurus dan redup pada orang gemuk. Kadang-kadang bunyi jantung kedengaran sangat lemah, bahkan sering tidak kedengaran. Supaya terdengar lebih baik, diusahakan posisi penderita demikian rupa sehingga jantung lebih dekat ke stetoskop. Misalnya duduk membungkuk ke depan atau tengkurap sambil menopang di atas siku. Pada emfisema, bunyi dan bising jantung amat lemah tetapi dapat didengar jelas di daerah xiphoid. Bunyi jantung I dan II juga melemah pada efusi perikard yang banyak, perikarditis konstriktiva dan miksudem, juga pada banyak penyakit beberapa menit/jam sebelum meninggal. Kelainan bunyi jantung I Atrium berkontraksi 0,16—0,18 detik sebelum kontraksi ventrikel (interval P—R). Pada setiap sistole atrium, katupkatup atrio-ventrikuler terdorong ke dalam ventrikel, kemudian berangsur-angsur kembali ke level yang lebih tinggi. Akhirnya bersamaan dengan kontraksi ventrikel, katup tertutup dengan bunyi yang keras. Bila ventrikel berkontraksi sangat cepat sesudah kontraksi atrium, misalnya pada kasus-kasus dengan P—R 0,04—0,12 detik, maka daun-daun katup masih sangat rendah dan relaksasi. Keadaan ini menghasilkan bunyi keras waktu katup menutup. Sebaliknya bila ventrikel berkontraksi lebih lambat daripada normal sesudah kontraksi atrium (P—R 0,22—0,30 detik), daun-daun katup telah terangkat ke posisi yang lebih tinggi dan hampir menutup orifisium atrioventrikuler. Bunyi yang dihasilkan penutupan katup karena sistole ventrikel pada saat itu akan lemah. Jadi intensitas bunyi jantung I dapat dipakai untuk meramalkan panjangnya interval P—R. Kerasnya bunyi jantung I bergantung pada 2 hal : Posisi katup atrioventrikuler pada awal sistole ventrikel. Cepatnya penutupan katup-katup atrioventrikuler. Bunyi jantung I mengeras misalnya pada stenosis mitral, hipertiroidi, anemi, demam, takikardi, ketegangan emosi. Jika keadaan ini tidak ada, berarti P—R lebih pendek daripada normal. Bunyi jantung I yang mengeras di daerah apeks tanpa takikardi, dapat disebabkan oleh stenosis mitral atau interval P—R yang pendek. Bunyi jantung I mengeras pada hipertiroidi akibat penutupan tiba-tiba katup atrioventrikuler yang mengikuti kontraksi ventrikel yang hiperaktif. Keadaan yang sama terjadi pada anemi, emosi, demam dan takikardi. Umumnya bunyi jantung I yang keras di apeks disebabkan stenosis mitral. Konstriksi katup mitral menyebabkan pengisian ventrikel berlangsung lama, sehingga tekanan yang tinggi dalam atrium berlangsung lama. Akibatnya katup terdorong jauh ke dalam ventrikel dalam jangka waktu lama. Selain itu volume darah dalam ventrikel kiri juga kurang pada waktu kontraksi. Keadaan ini mempercepat fase awal sistole dan penutupan katup dengan keras dan tiba-tiba. Pada defek septum atriorum, komponen T1 mengeras akibat stenosis trikuspid relatif. Epinefrin dan atropin dapat juga menyebabkan bunyi jantung I mengeras. Obat-obat ini meninggikan frekuensi dan menyingkatkan sistole. Bunyi jantung I melemah bila pada saat sistole ventrikel, posisi daun katup sudah setengah menutup. Hal ini ditemukan pada P—R yang memanjang (first degree heart block). Pada insufisiensi mitral bunyi jantung I melemah karena penutupan katup yang tidak sempurna. Keadaan lain dengan intensitas bunyi jantung I menurun misalnya pada trombosis koroner akut atau pada penderita yang hampir meninggal. Sama halnya dengan bunyi jantung II, bunyi jantung I yang pecah, sering ditemukan sebagai hal yang normal. Nilai diagnostik pecahnya bunyi jantung I tidak terlalu besar, ini didengar baik pada apeks atau sepanjang batas kiri sternum. Derajat pecahnya bunyi jantung I bervariasi. Umumnya, bunyi jantung I yang pecah lebar di apeks mencurigakan adanya bundle branch block terutama yang kanan. Kelainan bunyi jantung II Bunyi jantung II dapat mengeras pada beberapa keadaan normal dan banyak keadaan patologik. Komponen P2 terdengar keras pada dewasa muda sehat. Peningkatan tekanan a. pulmonalis menyebabkan komponen P2 mengeras yang terdengar pada interkostal II kiri. Demikian pula peninggian tekanan dalam aorta akan menyebabkan komponen A2 mengeras yang terdengar di interkostal II kanan. Umumnya peninggian intensitas satu komponen terdapat pada satu daerah yang sesuai saja, tetapi adakalanya terdengar pada dua tempat (aorta dan pulmonal). Dapat pula terdengar keras pada daerah pulmonal padahal asalnya dari aorta. Contoh penyakit hipertensi pulmonal dengan P2 keras ialah A—V canal, ASD, VSD, hipertensi pulmonal primer, payah jantung kiri. Komponen A2 mengeras pada koarktasio aorta, insufisiensi aorta reumatika dan stenōsis aorta kongenital. Komponen P2 melemah pada stenosis pulmonal dan A2 melemah akibat stenosis aorta. Bunyi jantung II terdengar tunggal kalau komponen P2 sangat lemah/tidak terdengar akibat penurunan aliran darah dalam a.pulmonalis, misalnya stenosis pulmonal berat, tetralogi Fallot, atresia pulmonal, atresia trikuspid, trunkus arteriosus. Pecahnya bunyi jantung, salah satu atau keduanya khusus derajat ringan sebenarnya lebir sering terdengar daripada kenyataannya. Pecahnya bunyi jantung dapat lebar atau sempit, normal atau abnormal. Karena bunyi jantung I berhubungan dengan penutupan katup atrioventrikuler dan bunyi jantung II berhubungan dengan penutupan katup semilunar aorta dan pulmonal maka derajat pecahnya ditentukan antara Dalam praktek bunyi jantung II yang pecah lebih penting daripada bunyi jantung I. Pecahnya bunyi jantung II paling baik dinilai pada daerah pulmonal. Pada kebanyakan individu normal, bunyi jantung II pecah di daerah ini dipengaruhi pernapasan. Pada inspirasi, pecahnya lebih lebar, pada ekspirasi pecahnya lebih sempit atau menghilang. Ini disebabkan oleh pertambahan jumlah darah yang kembali ke jantung kanan pada saat inspirasi. Dengan demikian katup pūlmonalis lambat tertutup sebab ventrikel kanan perlu waktu lebih lama untuk memompa jumlah darah yang bertambah. Pada ekspirasi terjadi hal yang sebaliknya.Jadi keadaan yang menyebabkan ventrikel kanan tertunda berkontraksi akan menunda penutupan katup pulmonal. Mekanisme ini juga yang mendasari kejadian pada keadaan patologik. Juga ditekankan bahwa komponen P2 lebih banyak bergerak sesuai respirasi daripada komponen A2. Bunyi jantung II pecah pada keadaan patologik misalnya RBBB, defek septum atriorum, stenosis pulmonal, gagal jantung kanan berat, insufisiensi mitral. Pada RBBB aktivasi listrik jantung kanan tertunda sehingga kontraksi ventrikel kanan terlambat, akibatnya katup semilunaris pulmonalis terlambat menutup. Hal ini menyebabkan bunyi jantung II pecah lebar dan karena dipengaruhi oleh inspirasi, pecahnya lebih lebar akibat pengisian ventrikel kanan lebih banyak. Pada defek septum atriorum, isi ventrikel kanan juga bertambah, maka katup pulmonal lambat menutup. Ini menyebabkan bunyi jantung II pecah lebar yang tidak dipengaruhi oleh respirasi, disebut wide fixed split. Pada stenosis pulmonal juga terdapat bunyi jantung II pecah lebar pada daerah pulmonal karena peninggian tekanan dalam ventrikel kanan dan terlambatnya mekanisme penutupan katup pulmonal. Derajat pecahnya bunyi jantung II berkorelasi dengan beratnya stenosis pulmonal. Makin berat stenosis makin lebar pecahnya bunyi jantung II. Bunyi jantung II yang pecah lebar di daerah pulmonal terdapat pula pada gagal jantung kanan berat akibat kontraksi ventrikel kanan lemah. Pada insufisiensi mitral ada kebocoran katup yang inkompeten menyebabkan berkurangnya kekuatan dan singkatnya ejeksi sistolik melalui katup aorta. Pada insufisiensi mitral yang berat, faktor-faktor tersebut mengakibatkan katup aorta tertutup lebih awal daripada normal dan menghasilkan bunyi jantung pecah lebar. Bunyi jantung II disebut pecah paradoksal bila katup semilunar aorta tertunda tertutup. Pecah paradoksal menjadi lebih lebar pada ekspirasi, keadaan ini dijumpai pada LBBB, PDA, stenosis aorta berat, hipertensi arterial. BUNYI JANTUNG III Bunyi jantung III bersifat redup, dengan pemeriksaan hati-hati dapat terdengar pada awal diastole beberapa saat setelah bunyi jantung H. Bunyi jantung III normal sampai umur 20 tahun, jarang sesudah umur 30 tahun. Bila terdengar pada umur 40—60 tahun perlu dicurigai adanya dekompensasi kordis. Belum jelas mengapa bunyi jantung III ditemukan normal pada orang muda dan orang yang lebih tua dengan dekompensasi kordis. Penyebab bunyi jantung III masih spekulatif. Umumnya dipikirkan hasil getaran ventrikel atau chordae tendinae, atau oleh gerakan naik dari katup atrioventrikuler. Bunyi jantung III mengeras pada inspirasi normal karena pengisian ventrikel yang bertambah, dan meredup pada ekspirasi normal. BUNYI JANTUNG IV Terjadi akibat deselerasi darah pada saat pengisian ventrikel oleh kontraksi atrium sehingga disebut pula bunyi atrium. Bernada sangat rendah dan terdengar jelas pada apeks, dekat xiphoid atau pada suprasternal notch (bunyi jantung IV atrium kid) atau pada batas kiri sternum dan prekordium kanan (bunyi jantung IV atrium kanan). Normal tidak terdengar pada bayi dan anak. Bunyi jantung IV dapat terdengar pada beberapa keadaan patologik misalnya bunyi jantung IV atrium kanan pada dilatasi ventrikel, hipērtrofi ventrikel, fibrosis miokardium dan bunyi jantung atrium kiri pada stenosis pulmonal atau hipertensi pulmonal. IRAMA DERAP (GALLOP RHYTMH) Istilah irama derap digunakan untuk bunyi jantung rangkap tiga yang menyerupai derap lari seekor kuda. Irama derap disebabkan adanya satu atau lebih bunyi ekstra. Penting untuk membedakan apakah bunyi ekstra terjadi pada saat sistole atau diastole. Irama derap protodiastolik terdiri atas bunyi jantung I, II, III. Irama derap presistolik terdiri atas bunyi jantung IV, I, II. Bila terdiri atas bunyi jantung III dan IV disebut irama derap sumasi. Irama derap pada neonatus menunjukkan adanya gagal jantung, juga ditemukan pada miokarditis. OPENING SNAP Ada dua jenis yakni yang dijumpai pada stenosis mitral dan pada stenosis trikuspid. Opening snap katup mitral terjadi akibat pembukaan valvula mitral yang stenotik pada saat pengisian ventrikel di awal diastole. Opening snap katup trikuspid timbul karena pembukaan katup trikuspid yang stenotik pada awal diastole ventrikel. Yang lebih bernilai untuk diagnostik ialah opening snap katup mitral. Opening snap tidak terdapat pada anak, hanya pada orang dewasa. KLIK Klik ialah bunyi detakan pendek bernada tinggi. Klik ejeksi sistole dini terdengar segera sesudah bunyi jantung I. Nadanya lebih tinggi daripada bunyi jantung I. Klik ejeksi disebabkan oleh dilatasi aorta dan a.pulmonal secara tiba-tiba. Klik ejeksi sistolik pulmonal yang terdengar pada bagian bawah jantung terdapat pada hipertensi pulmonal, stenosis pulmonal, dilatasi a.pulmonal sedangkan ejeksi sistolik aorta yang terdengar pada semua permukaan jantung ditemukan pada koarktatio aorta, stenosis aorta, insufisiensi aorta dan hipertensi ‘sistemik. Dapat didengar pada batas kiri sternum. Klik middiastolik dijumpai pada prolapsus katup mitral. BAB III BUNYI PARU / PERNAFASAN Pada pemeriksaan fisik paru, salah satu tahap yang terpenting adalah pemeriksaan auskultasi yang bertujuan untuk menilai pergerakan udara pada jalan napas besar sampai sedang dan untuk membuat kesimpulan tentang jalan nafas, parenkim dan rongga pleura. Diafragma stetoskop (dihangatkan dengan memegang atau menggenggamnya dengan kuat pada telapak tangan digunakan untuk asukultasi paru rutin.  Pada pemeriksaan fisik paru, ada beberapa suara yang dapat didengar secara langsung tanpa alat bantu. Di antaranya adalah: Suara batuk: Suara batuk, baik berdahak maupun tidak, menunjukan gangguan pada daerah bronkus maupun bronkiolus. Suara mengi (wheezing): Suara ini dapat didengar baik pada saat inspirasi maupun ekspirasi. Wheezing merupakan suara nafas seperti musik yang terjadi karena adanya penyempitan jalan udara atau tersumbat sebagian. Obstruksi seringkali terjadi sebagai akibat adanya sekresi atau edema. Bunyi yang sama juga terdengar pada asma dan banyak proses yang berkaitan dengan bronkokonstriksi. Mengi dapat dihilangkan dengan membatukannya. Kondisi ini biasanya disebabkan oleh bronkospasme, edema mukosa, hilangnya penyokong elastik, dan berlikunya saluran nafas. Asma maupun obstruksi oleh bahan intralumen, seperti benda asing atau sekresi yang diaspirasi, merupakan penyebabnya pula. Wheezing yang tidak berubah dengan batuk, mungkin menunjukan bronkus yang tersumbat sebagian oleh benda asing atau tumor.  Mengi berasal dari bronki oleh osilasi kontinyu dari dinding jalan nafas yang menyempit. Mengi cenderung menjadi lebih keras pada ekspirasi. Ini disebabkan penyempitan jalan nafas terjadi bila tekanan paru lebih tinggi seperti pada ekspirasi. Mengi inspirasi menunjukan penyempitan jalan nafas yang berat. Mengi dapat berasal dari bronki dan bronkiolus yang kecil. Bunyi yang terdengar mempunyai puncak suara tinggi dan bersiul. Ronki berasal dari bronki  yang lebih besar atau trakea dan mempunyai bunyi yang berpuncak lebih rendah dari sonor. Bunyi-bunyi tersebut terdengar pada klien yang mengalami penurunan sekresi. Frekuensi mengi bervariasi . Nada ditentukan kecepatan aliran udara, dan tidak berkaitan dengan panjangnya jalan nafas dan ukurannya. Mengi bernada tinggi, ditimbulkan bronkus kecil, kualitasnya seperti bunyi siulan, sedangkan mengi yang bernada rendah timbul dari bronkus yang lebih besar. Mengi merupakan petunjuk yang buruk untuk menentukan berat ringannya obstruksi jalan nafas. Pada obstruksi jalan napas berat, mengi dapat menghilang karena ventilasi sangat rendah sehingga kecepatan aliran udara berkurang di bawah tingkat kritis yang diperlukan untuk menimbulkan bunyi napas. Obstruksi bronkus menetap seperti pada karsinoma paru, cenderung menyebabkan mengi terlokalisasi atau unilateral yang memiliki nada tunggal yang musikal (monofonik) dan tidak menghilang dengan batuk. Suatu dada yang sunyi pada pasien dengan serangan asma akut biasanya merupakan tanda buruk dan menunjukan beratnya obstruksi. Stridor: merupakan suara berkerok secara teratur. Suara ini terjadi karena ada penyumbatan di daerah laring. Stridor dapat berupa inspiratoir atau ekspiratoir. Yang paling banyak adalah stridor inspiratoir yang  dapat terjadi pada tumor, peradangan pada trakea, atau karena ada benda asing di trakea. Suara serak (hoarseness),  terjadi karena kelumpuhan pada saraf laring atau peradangan pita suara.Aliran turubulensi udara terjadi pada trakea dan jalan udara yang besar. Suara yang ditimbulkannya mempunyai nada yang keras, dinamakan suara trakeal. Pada percabangan-percabangan bronkus yang besar, akan terdengar suara bronkus vesikular (campuran antara suara bronkial dan vesikular). Selanjutnya, percabangan bronkus kecil (percabangan ke-15) sampai distal akan memberikan nada yang lebih rendah karena adanya jaringan paru sebagai saringan udara. Suara nafas, dilukiskan sebagai normal atau menurun kualitasnya. Penyebab penurunan suara nafs terdapat pada emfisema paru, pneumotoraks, penebalan pleura dan penebalan otot-otot dada/lemak pada obesitas. Auskultasi dilakukan berurutan dengan selang-seling dada kiri dan kanan (zig-zag). Termasuk diauskultasi juga daerah aksila selanjutnya berpindah ke bagian belakang yang sama diauskultasi seperti bagian depan. Auskultasi paru dilaksanakan secara indirect yaitu dengan memakai stetoskop. Sebelum ditemukan stetoskop auskultasi dilakukan secara direct dengan menempelkan telinga pemeriksa pada permukaan tubuh orang sakit. Ada dua tipe dari stetoskop yaitu Bell type untuk mendengar nada-nada yang lebih rendah dan Bowel atau membran type untuk nada-nada yang lebih tinggi. Umumnya setiap stetoskop dilengkapi dengan kedua tipe ini. Posisi penderita sebaiknya duduk seperti melakukan perkusi. Kalau pasien tidak bisa duduk, auskultasi dapat dilaksanakan dalam posisi tidur. Pasien sebaiknya disuruh bernapas dengan mulut tidak melalui hidung. Pemeriksa memberikan contoh bernapas terlebih dulu sebelum memeriksa pasien. Yang diperiksa pada auskultasi paru adalah : Suara napas pokok (breath sounds) Pada orang sehat dapat didengar dengan auskultasi suara napas : 1. Vesikuler 2. Bronkial 3. Bronkovesikuler 4. Amfortik 2. Suara napas tambahan Ronki kering, Ronki basah. Bunyi gesekan pleura/Crackle  Hippocrates succusion Eughophoni Bronchophoni The Whispered Voice (Suara berbisik) Gambar. Auskultasi dan lokasi pemeriksan auskultasi pada dinding toraks depan dan belakang A. Bunyi nafas pokok(Breath Vesikular, Terdengar sebagai bunyi yang tenang, bernada rendah. Suara ini terdapat pada paru yang normal, di mana suara inspirasi lebih keras dan lebih tinggi nadanya serta 3x lebih panjang daripada ekspirasi. Suara vesikular diproduksi oleh udara jalan nafas di alveol. Suaranya menyerupai tiupan angin di daun-daunan. Antara inspirasi dan ekspirasi , tidak ada bunyi nafas tambahan. Bunyi ini normalnya terdengar di seluruh bidang paru, kecuali di atas sternum atas dan di antara skapula. Bunyi nafas vesikular disertai ekspirasi yang memanjang dapat terjadi pada emfisema paru. Bronkial. Bunyi bronkial terdengar biasanya terdengar lebih keras dan dengan nada yang lebih tinggi dibandingkan bunyi vesikular. Turbulensi udara di dalam bronkus kartilaginosa dapat menimbulkan bunyi pernafasan ini. Dibandingkan dengan bunyi vesikuler, bunyi bronkial lebih kasar dan nadanya lebih tinggi.Bunyi pernafasan bronkialhampir hilang seluruhnya ketika mereka melintasi sekat alveolus. Oleh karena itu, mereka biasanya tidak terdengar di bagian perifer paru-paru normal. Dalam keadaan normal, dapat terdengar di daerah interskapular, juga di atas trakea.(5) Biasanya, terdapat alveoli yang terisi eksudat atau konsolidasi tapi lumen bronkus atau bronkial masih terbuka. Baik suara inspirasi maupun ekspirasi sama atau lebih panjang dari inspirasi. Suara bronkial ini terdapat pada daerah konsolidasi atau dibagian atas daerah efusi pleura. Bronkovesikular, Merupakan bunyi yang terdengar antara vesikular dan bronkial, di mana ekspirasi menjadi lebih keras, lebih tinggi nadanya, dan lebih memanjang hingga hampir menyerupai inspirasi. Bunyi ini dapat didengar pada tempat-tempat yang ada bronkiolus besar yang ditutupi satu lapisan tipis alveolus. Suara ini secara spesifik dapat didengar antara skapula dan pada kedua sisi sternum. (5)Penyakit yang menyebabkan misalnya adalah penyakit paru dengan infiltrat misalnya bronkopneumonia, tuberkulosis paru. Amfotrik,  Didapatkan bila terdapat kavitas besar yang letaknya perifer dan berhubungan terbuka dengan bronkus, terdengar seperti tiupan dalam botol kosong. Bunyi bronkial dan bronkovesikular yang terdengar di semua tempat di paru menandakan keadaan patologi. Bunyi ini biasanya menunjukan area yang mengalami konsolidasi pada paru (misalnya pnemuonia dan gagal jantung) dan membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Kualitas dan intensitas bunyi napas ditentukan selama auskultasi. Jika aliran udara menurun akibat obstruksi bronkial (atelektasis) atau ketika cairan (efusi pleural) atau jaringan (obesitas) memisahkan saluran udara dari stetoskop, maka bunyi napas akan menghilang atau tidak terdengar. Sebagai contoh, bunyi napas penderita emfisema dapat samar bahkan tidak terdengar. Kadang-kadang, untuk memberikan resonansi vokal dan dengan jelas memberikan perbedaan suara nafas pada beberapa lapangan paru, seringkali pasien diminta mengucapkan beberapa kata seperti 77 dan 99. B. Bunyi Nafas Tambahan Bunyi nafas tambahan merupakan suara getaran dari jaringan paru yang sakit. Semestinya, suara ini tidak ada pada kondisi normal. Bunyi nafas tersebut, di antaranya adalah: Ronki kering, merupakan bunyi yang terputus, terjadi oleh getaran dalam lumen saluran nafas akibat penyempitan. Kelainan ini terjadi pada mukosa atau adanya sekret yang kental dan lengket. Terdengar lebih jelas pada ekspirasi walaupun pada inspirasi sering terdengar juga. Suara ini dapat terdengar di semua bagian bronkus, makin kecil diameter lumen, makin tinggi dan makin keras nadanya. Wheezing merupakan ronki kering yang tinggi nadanya dan panjang yang biasa terdengar pada serangan asma. Ronki basah. Ronki basah sering juga disebut dengan suara krekels (crackles) atau rales. Ronki basah merupakan suara berisik dan terputus akibat aliran udara yang melewati cairan. Ronki basah halus, sedang atau kasar tergantung pada besarnya bronkus yang terkena dan umumnya terdengar pada inspirasi. Ronki basah halus biasanya terdapat pada bronkiale, sedangkan yang lebih halus lagi berasal dari alveolus yang sering disebut krepitasi, akibat terbukanya alveoli pada akhir inspirasi. Sifat ronki basah ini dapat nyaring (infiltrat)atau tidak nyaring (pada edema paru). Krekel dapat dihilangkan dengan batuk, tapi mungkin juga tidak. Krekels mencerminkan inflamasi atau kongesti yang mendasarinya dan sering timbul pada kondisi seperti pneumonia,bronkitis, gagal jantung kongesti, bronkiektasis, dan fibrosis pulmonal serta khas pada pneumonia dan interstitial atau fibrosis.Timing (waktu) ronkhi ini sangat penting. Ronki inspirasi awal menunjukan kemungkinan penyakit pada jalan napas kecil, dan khas untuk hambatan jalan napas kronis. Ronki lainnya terdengar pada inspirasi awal dan bersifat kasar sedang. Ronki berbeda dengan yang terdengar pada gagal ventrikel kiri yang terjadi di akhir siklus pernapasan. Ronki pada inspirasi akhir atau paninspirasi menunjukan kemungkinan penyakit yang mengenai alveoli dan dapat bersifat halus, sedang, atau kasar. Ronki halus dideskripsikan sebagai bunyi rambut yang digosok-gosok dengan jari-jari tangan. Bunyi ini secara khas disebabkan oleh fibrosis paru. Ronki sedang biasanya akibat gagal ventrikel kiri, bila ada cairan alveoli merusak fungsi dari surfaktan yang disekresi dalam keadaan normal. Ronki kasar khas untuk pengumpulan sekret yang tertahan dan memiliki kualitas seperti mendeguk yang tidak mengenakan. Bunyi ini cenderung berubah dengan batuk yang juga memiliki kualitas yang sama. Bronkiektasis paling sering menyebabkan terjadinya ronki, tetapi setiap penyakit yang menimbulkan retensi sekret dapat menyebabkan gangguan ini. Ronki mungkin disebabkan oleh hilangnya stabilitas jalan napas perifer yang kolaps pada saat ekspirasi. Tekanan inspirasi yang tinggi menyebabkan terjadinya pemasukan udara cepat ke dalam unit-unit udara distal. Hal ini menyebabkan pembukaan yang cepat dari alveoli dan bronkus kecil atau bronkus sedang yang mengandung sekret pada bagian-bagian paru yang berdeflasi sampai volume residu.  Bunyi gesekan pleura/Crackle (p.viseralis dan p. parietalis). Bunyi ini terjadi akibat inflamasi permukaan pleura yang mengakibatkan bunyi krekling. Bunyi ini paling jelas terdengar pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi. Seringkali, bunyi ini dilukiskan sebagai bunyi yang dibuat dengan menkeriat-keriutkan kulit yang sudah disamak. Bunyi ini dapat terdengar terutama bila permukaan pleura menjadi kasar atau menebal karena sel-sel radang atau neoplasma atau endapan fibrin. Bunyi terdengar cukup jelas dan dapat ditingkatkan dengan memberikan tekanan pada dinding dada menggunakan bagian kepala stetoskop. Bunyi ini dapat ditirukan dengan menggesekan ibu jari dan jari telunjuk di dekat telinga. Bunyi grating dari friction rub ini tidak dapat diubah dengan membatukannya. Jika hanya terdengar selama inspirasi, bunyi ini mungkin sulit dibedakan dari krekels, yang mungkin terdengar multiple dan terlalu nyaring sehingga yang diduga adalah bunyi krekels. Friction rub terdengar sangat baik pada permukaan anterior lateral bawah toraks. Hippocrates succusion merupakan suara cairan pada hidropneumotoraks yang terdengar bila pasien di goyang-goyangkan. The Whispered Voice (Suara berbisik) Dalam keadaan tidak memungkinkan untuk melakukan pemeriksaan suara napas secara memuaskan, misalnya nyeri dada bila bernapas atau keadaan keletihan, maka dapat dilakukan pemeriksaan suara berbisik (the whispered voice). Dimana pasien disuruh mengucapkan kata 77 (tujuh puluh tujuh) secara berbisik sementara pemeriksa mendengarkan dengan stetoskop pada seluruh lapangan paru. Pada kelainan infiltrate maka suara berbisik tersebut akan terdengar jelas pada pangkal telinga kita dan disebut bronchial whispered positif dapat mendeteksi infiltrat yang kecil / minimal. Bronchophoni Vocal sound (suara biasa) bila didengarkan pada dinding thorax (lapangan paru) akan terdengar kurang keras dan kurang jelas dan terdengar jauh. Bila terdengar lebih keras,lebih jelas dan pada pangkal telinga pemeriksaan disebut bronchoponi positif terdapat pada pemadatan parenkim paru, misal pada infiltrat dan aktelektasis kompresif. Eugophoni Eugophoni yaitu bronchophoni yang terdengar nasal, biasanya disebabkan oleh kompresif atelektasis akibat dorongan efusi pleura pada parenkim paru terdengar pada perbatasan cairan dengan parenkim paru. BAB IV KESIMPULAN SUARA JANTUNG Bunyi jantung ialah vibrasi pendek yang timbul oleh getaran sistem kardiohemik. Bunyi jantung I dan II merupakanbunyi jantung normal, demikian pula bunyi jantung III sampai umur 20 tahun.Terjadi bunyi jantung I dihubungkan dengan penutupan katup-katup atrioventrikuler dan bunyi jantung II dengan penutupan katup semilunaris aorta dan pulmonal. Bunyi jantung IV, opening snap, irama derap dan klik umumnya terdapat pada keadaan patologik. SUARA PARU ATAU PERNAFASAN Suara pernafasan adalah suara yang dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas mulai dari laring hingga alveoli. Suara paru terdapat dua jenis yaitu suara paru pokok dan tambahan. DAFTAR PUSTAKA Burnside, McGlynn. Adams Diagnosis Fisik. 17thed. Jakarta: EGC; 1995. P. 200-7. Markum HMS. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis: Pemeriksaan Fisis Paru. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI; 2007. Muttaqin A. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Pernapasan: Pengkajian Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika. P. 53-7. Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: Penerbit EGC; 1995. P. 162,175Willms JL, Schneiderman, Algranati PS. Evaluasi Diagnosis&Fungsi di Bangsal: Perkusi dan Auskulatasi pada Dada Anterior. Jakata: EGC;2005. P. 204.