Jumat, 12 April 2013

Anestesi Inhalasi

ANESTESI INHALASI KONSEP UTAMA Suatu ilmu yang mempelajari hubungan antara dosis obat, konsentrasi dalam tubuh dan waktu kerja obat yang sering disebut farmakokinetik (bagaimana tubuh mempengaruhi obat). Suatu ilmu tentang aksi obat, termasuk efek toksik obat, yang disebut farmakodinamik (bagaimana suatu obat mempengaruhi tubuh) Semakin besar uptake obat anestesi, maka semakin besar perbedaan antara inspirasi dan konsentrasi alveolar, dan semakin rendah jumlah induksi Tiga faktor yang mempengaruhi uptake obat anestesi: kelarutan dalam darah, aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan partial antara udara alveolar dan darah vena. Kadar output rendah pada pasien yang mengalami overdosis terhadap agen pelarut, seperti itu juga terjadi pada konsentrasi alveolar akan meningkat juga. Beberapa faktor yang mempercepat induksi juga mempercepat pemulihan: eliminasi dari rebreathing, aliran udara bebas yang tinggi, volume sirkuit anestesi yang rendah, rendahnya absorbsi sirkuit anestesi, rendahnya kelarutan, aliran darah serebral yang tinggi, dan peningkatan ventilasi. Anestesi umum adalah suatu penurunan status fisiologi yang ditandai dengan kehilangan kesadaran yang reversible, analgesia dari seluruh tubuh, amnesia, dan beberapa derajat relaksasi otot. Hipotesis umum menyatakan bahwa semua agen inhalasi mengalami mekanisme umum pada level molekuler. Pernyataan ini didukung oleh penelitian bahwa potensi anestesi dari agen inhalasi berkaitan langsung dengan kelarutan dalam lemak (Hukum Meyer-Overton) Konsentrasi Alveolar Minimum (MAC) adalah konsentrasi alveolar dari agen inhalasi yang mencegah perpindahan pada 50% pasien yang merespon terhadap rangsangan standar. (missal pada operasi insisi) Paparan berkepanjangan pada konsentrasi anestetik dari nitro oksida dapat mengakibatkan depresi sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan kadang-kadang deficit neurologis (neuropathi perifer dan anemia pernisiosa) Hepatitis halothane sangat jarang terjadi (1 dari 35.000 kasus). Pasien yang terpapar anestesi halothane berkali-kali pada interval pendek, wanita gemuk berumur pertengahan, dan orang dengan predisposisi terhadap toksisitas halothane atau dengan riwayat dahulu terhadap toksisitas akan meningkatkan resiko terjadinya penyakit ini. Isoflurane mengakibatkan arteri koroner dilatasi, tetapi ini bukan dilator yang kuat seperti nitrogliserin atau adenosine. Dilatasi normal dari arteri koroner secara teoritis dapat mengalihkan darah dari lesi stenosis yang menetap. Terdapat beberapa laporan yang bertentangan tentang apakah sindrom coronary steal menyebabkan iskemi regional selama episode takikardi atau penurunan dari tekanan perfusi. Kelarutan yang rendah dari desfluran pada darah dan jaringan tubuh menyebabkan masuk dan keluarnya anestesi ini. Peningkatan yang cepat dari konsentrasi desfluran menyebabkan peningkatan sementara tatapi terkadang menyebabkan peningkatan yang menkhawatirkan dari denyut jantung, tekanan darah, dan kadar katekolamin yang diumumkan terjadi lebih sering dari pada isoflurane, terutama pada pasien dengan kelainan kardiovaskuler. Tidak berbau menusuk serta peningkatan yang cepat dari konsentrasi anestesi alveolar membuat sevoflurane menjadi pilihan terbaik untuk induksi inhalasi yang lembut dan cepat pada pediatrik dan pasien dewasa. ANESTESI INHALASI : PENDAHULUAN Nitro oksida, kloroform dan ether adalah anestesi umum yang pertama kali diterima secara universal. Ethyl chloride, ethylene, dan cyclopropane juga dipakai, yamg selanjutnya semakin popular karena induksi yang cepat pada penggunaanya. Pemulihan dari cyclopropane telah terbukti; karena kecepatan efeknya dan fakta bahwa agen ini tidak menyebabkan delirium, pasien lebih cepar sadar. Toksisitas dan mudahnya agen ini terbakar membuat nya ditarik dari peredaran. Methoxyflurane dan enflurane, dua agen inhalasi ini telah dipakai beberapa tahun, sekarang tidak dipakai lagi karena toksisitas dan efikasinya. Methoxyflurane adalah agen inhalasi paling poten, tetapi memiliki kelarutan yang tinggi dan tekanan uap yang rendah sehingga membatasi waktu dari induksi dan berbahaya. Sampai dengan 50% obat ini dimetabolisme oleh enzim cytochrome P-450 menjadi Fluoride bebas (F-), asam oxalic, dan senyawa nefrotoksik lainnya. Methoxyflurane berkaitan dengan resistensi vassopresin, output yang tinggi, gagal ginjal adalah yang paling sering terjadi ketika kadar F- meningkat lebih dari 50 mol/L. Enflurane memiliki bau yang tidak menusuk dan tidak mudah terbakar pada pemakaian klinik sesuai dosisnya. Obat ini mendepresi kontraktilitas miokardium dan meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap epinefrin. Obat ini jugameningkatkan sekresi dari cairan serebro spinal (LCS/CSF) dan resistensi aliran LCS. Selama anestesi dalam, perubahan voltage tinggi serta frekuensi tinggi dari EEG dapat berkembang menjadi pola spike-and-wave yang menimbulkan kejang tonik-klonik. Meskipun chloroform, ether, methoxyflurane, dan enflurane sekarang sudah tidak lagi di pakai di Amerika Serikat (terutama karena menyebabkan toksisitas dan kebakaran), lima agen inhalasi yang masih dipakai ahli anestesi di klinik adalah nitro oksida, halotan, isofluran, desfluran, dan sevofluran. Tahap dari anestesi umum dapat dibagi menjadi tiga fase : (1) induksi, (2) maintenance, dan (3) pemulihan. Anestesi inhalasi terutama berguna pada induksi pasien pediatrik yang mungkin sulit untuk memulai melalui jalur intravena. Sebaliknya, pada orang dewasa lebih membutuhkan induksi yang cepat dengan agen intravena, meskipun bau yang tidak menusuk dan onset yang cepat dari sevofluran telah membuat induksi yang praktis pada orang dewasa. Akan tetapi pada pasien dewasa, anestesi kadang dipelihara dengan agen inhalasi. Pemulihan tergantung pada eliminasi melalui paru-paru dari agen ini. Karena rute unik dari pemakaiannya, anestesi inhalasi mempunyai keunggulan dari agen anestesi lainnya. Sebagai contoh, pengeluaran melalui sirkulasi pulmonal mempercepat efek obat pada darah arteri dibandingkan melalui jalur intravena. Ilmu yang mempelajari tentang hubungan antara dosis obat, konsentrasi jaringan, dan waktu paruh disebut farmakokinetik (bagaimana tubuh mempengaruhi obat). Ilmu yang mempelajari tentang kerja obat, termasuk respon toksik disebut farmakodinamik (bagaimana obat mempengaruhi tubuh) Setelah penjelasan tentang farmakokinetik dan farmakodinamik dari anestesi inhalasi ini, pada halaman berikutnya akan menjelaskan farmako klinik dari masing-masing agen ini. FARMAKOKINETIK ANESTESI INHALASI Meskipun mekanisme kerja dari anestesi inhalasi masih belum diketahui, anestesi inhalasi diasumsikan bahwa efek utamanya tergantung pada hasil proses penyerapan pada jaringan terapetik di susunan saraf pusat. Proses ini melalui beberapa tahap antara masuknya obat anestesi melalui vaporizer dan deposisinya pada otak (gambar 7-1). FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI INSPIRASI (FI) Udara bebas meninggalkan mesin anestesi bercampur dengan gas pada sirkuit pernafasan sebelum diinspirasi oleh pasien. Karena itu, pasien tidak perlu mendapat konsentrasi langsung dari vaporizer Komposisi dari campuran udara yang diinspirasi tergantung terutama pada aliran udara bebas, volume breathing system, dan absorbsi oleh mesin atau sirkuit pernafasan. Aliran udara bebas yang lebih tinggi daripada system volume nafas, dan sirkuit absorbsi yang lebih rendah, semakin membuat konsentrasi gas yang diinspirasi mendekati konsentrasi udara bebas. Secara klinis, kondisi ini membuat waktu induksi dan pemulihan lebih cepat. faktor yang mempengaruhi konsentrasi alveolar (FA) Uptake Jika agen anestesi tidak di-uptake oleh tubuh, konsentrasi udara alveolar (FA) akan dengan cepat mendekati konsentrasi udara yang diinspirasi (FI). Karena agen anestesi akan diambil oleh sirkulasi pulmonal selama induksi, konsentrasi alveolar jauh tertinggal dari konsentrasi yang diinspirasi (FA/FI < 1,0). Uptake yan g besar, lambatnya peningkatan konsentrasi alveolar dan rendahnya rasio FA:FI. Kerena konsentrasi udara sebanding dengan tekanan partial, tekanan partial alveolar juga akan meningkat perlahan. Tekanan partial alveolar adalah penting karena menentukan tekanan partial anestesi pada darah dan terutama pada otak. Sama halnya, tekanan partial anestesi pada otak sebanding dengan konsentrasi pada jaringan otak yang turut menentukan efek secara klinis. Karena itu, semakin besar uptake agen anestesi, semakin besar perbedaan antara konsentrasi yang diinspirasi dan konsentrasi alveolar, dan semakin lama waktu induksi Tiga faktor yang mempengaruhi uptake anestesi: kelarutan pada darah, aliran darah pada alveolar, dan perbedaan tekanan partial antara udara alveolar dan darah vena. Agen yang tidak larut seperti nitrooksida, diserap dalam darah lebih sedikit daripada agen yang larut, seperti halothane. Sebagai akibatnya, konsentrasi alveolar nitro oksida lebih cepat daripada halothane, dan induksinya lebih cepat. Kelarutan relative agen anestesi di uadara, darah, dan jaringan ditunjukkan dengan koefisien pembagi (table 7-1). Masing-masing koefisien adalah rasio konsentrasi dari masing-masing gas anestesi pada dua fase dengan kondisi yang equilibrium (seimbang). Equilibrium didefinisikan sebagai tekanan partial yang sama pada dua fase. Singkatnya, koefisien partial gas/darah (λb/g) dari nitro oksida pada 37°C adalah 0,47. Dengan kata lain, pada kondisi equilibrium, I ml darah mengandung 0,47 nitro oksida serta 1 mL pada udara alveolar, meskipun tekanan partialnya sama. Ada pernyataan lain bahwa darah memiliki 47% kandungan nitro oksida seperti pada udara alveolar. Nitro oksida memiliki kelarutan yang rendah dalam darah dibandngkan dengan halothane, yang memiliki koefisien partial gas/darah pada suhu 37°C adalah 2,4. Maka, halothane lima kali lebih besar menghambat peningkatan tekanan partial darah dibandingkan nitro oksida. Makin besar koefisien gas/darah, makin besar kelarutan anestesi dan makin besar pula uptakenya oleh sirkulasi pulmoner. Sebagai akibat tingginya kelarutan tersebut, tekanan partial alveolar meningkat perlahan, dan induksi semakin lama. Karena koefisien partial lemak/darah adalah lebih dari 1, maka tidak mengherankan jika kelarutan darah/gas meningkat oleh karena lipidemia post prandial(setelah makan) dan menurun pada kondisi anemia. Tabel 7–1. Koefisien Partial of dari Obat Anestesi Volatile (Inhalasi) pada suhu 37°c.1 Agen Darah/Gas Otak/Darah Otot/Darah Lemak/Darah Nitrous oxide 0.47 1.1 1.2 2.3 Halothane 2.4 2.9 3.5 60 Isoflurane 1.4 2.6 4.0 45 Desflurane 0.42 1.3 2.0 27 Sevoflurane 0.65 1.7 3.1 48 1Nilai ini adalah rata-rata yang didapat dari beberapa penelitian dan dapat dipakai sebagai perbandingan, bukan sebagai angka pasti. Faktor kedua yang dapat mempengaruhi uptake adalah aliran darah pada alveolar, yang pada kondisi pulmonary shunting adalah terutama sesuai dengan cardiac output. Jika cardiac output sampai nol, maka anestesi baru di-uptake. Jika cardiac output meningkat, uptake anestesi pun meningkat, peningkatan perlahan pada tekanan partial alveolar, dan proses induksi pun tertunda. Efek dari perbahan cardiac output jarang diumumkan karena anestesi yang tidak larut (insoluble), meskipun sedikit diserap oleh aliran darah alveolar. Rendahnya output menyebabkan pasien mengalami overdosis dengan agen terlarut (soluble), maka besarnya konsentrasi alveolar akan terlihat meningkat. Tingginya anestesi inhalasi harus siantisipasi karena juga merupakan depresi myocardial (seperti halothan), dapat menyebabkan feedback positif dengan menurunkan cardiac output lebih lanjut. Faktor terakhir yang mempengaruhi uptake anestesi pada sirkulasi pulmonal adalah perbedaan tekanan partial antara udara alveolar dan darah vena. Perbedaan ini tergantung pada uptake jaringan. Jika anestesi tidak dapat menembus organ seperti otak, tekanan partial vena dan alveolar menjadi hampir sama dan tidak akan terdapat uptake pulmoner. Perpindahan anestesi dari darah ke jaringan dipengaruhi oleh tiga factor yang analog dengan uptake pada sistemik: kelarutan agen pada jaringan (koefisien partitial jaringan/darah), aliran darah pada jaringan, dan perbedaan tekanan partial antara darah arteri dan jaringan. Jaringan dapat dibagi menjadi empat golongan berdasarkan kelarutannya dan aliran darah. (table 7-2). Golongan yang banyak vaskularisasi dengan perfusi yang tinggi (otak, jantung, hepar, ginjal, dan organ endokrin) adalah yang pertama kali menyerap agen anestesi dalam jumlah yang cukup berarti. Kelarutan sedang dan batas volume minimal dari kapasitas golongan ini, sehingga menyebabkan pertama kali diisi (contoh tekanan partial arteri dan jaringan adalah sama). Golongan otot (otot dan kulit) memiliki perfusi yang buruk jadi uptake-nya berjalan perlahan. Sebagai tambahan, golongan ini memiliki kapasitas yang lebih besar serta volume yang leih besar pula dan uptake-nya membutuhkan waktu beberapa jam. Perfusi dari golongan lemak hampir sama dengan golongan otot, tetapi kelarutan yang sangat tinggi anestesi pada lemak menyebabkan kapasitas total (kelarutan jaringan/darah x volume jaringan) membutuhkan waktu berhari-hari untuk mengisinya. Perfusi yang minimal dari golongan yang vaskularisasinya sedikit (tulang, ligamen, gigi, rambut, dan kartilago) menghasilkan uptake yang tidak signifikan. Tabel 7–2. Pengelompokan Jaringan Berdasarkan perfusi dan Kelarutannya Karakteristik Kaya vaskularisasi Otot Lemak Sedikit vaskularisasi Persentase berat tubuh 10 50 20 20 Persentase cardiac output 75 19 6 0 Perfusi (mL/min/100 g) 75 3 3 0 Kelarutan Relatif 1 1 20 0 Uptake anestesi menghasilkan kurva yang karakteristiknya mneggambarkan hubungan peningkatan konsentrasi alveolar terhadap waktu (gambar 7-2). Bentuk dari grafik ini ditentukan oleh uptake golongan jarinagn individual (gambar 7-3). Langkah awal dari peningkatan uptake sampai pengisian alveoli oleh ventilasi. Peningkatan perlahan dari golongan yang kaya vaskularisasi dan kadang golongan otot mencapai kapasitasnya. Ventilasi Penurunan tekanan partial alveolar oleh uptake dapat diikuti oleh peningkatan ventilasi alveolar. Dengan kata lain, perpindahan anestesi melalui aliran darah pulmonal menyebabkan maintenance konsentrasi alveolar lebih baik. Pengaruh dari peningkatan ventilasi akan sangat meningkatkan FA/FI pada anestesi terlarut. Karena lebih banyak subyek yang di uptake. Karena FA/FI memiliki nilai tinggi pada agen terlarut, peningkatan ventilasi hanya berfefek minimal. Sebaliknya efek anestesi pada cardiac output dapat mendepresi ventilasi (contoh halothane) akan menurunkan peningkatan konsentrasi alveolar dan menyebabkan feed back loop bernilai negative. Konsentrasi Efek dari uptake juga dapat direduksi dengan peningkatan konsentrasi inspirasi. Menariknya, peningkatan konsentrasi inspirasi tidak hanya meningkatkan knsentrasi alveolar tetapi juga peningkatan kadarnya (seperti peningkatan FA/FI). Hal ini ditandai efek konsentrasi (lihat gambar 7-1), yang dihasilkan oleh dua fenomena. Yang pertama kali membingungkan adalah efek konsentrasi. Jika 50% dari anestesi diambil oleh sirkulasi pulmonal, konsentrasi inspirasi 20% (20 bagian anestesi dari 100 bagian udara) akan menghasilkan konsentrasi alveolar 11% (10 bagian anestesi dari anestesi yang tersisa pada volume total 90 bagian udara). Dengan kata lain, konsentrasi yang diinspirasi meningkat sampai 80% (80 bagian anestesi dari 100 bagian udara), konsentrasi alveolar menjadi 67% (40 bagian anestesi yang tersisa dari volume total 60 bagian udara). Maka, meskipun 50% anestesi diambil pada kedua contoh di atas, konsentrasi inspirasi yang labih tinggi menghasilkan konsentrasi alveolar yang lebih tinggi yang tidak sebanding. Contohnya peningkatan konsentrasi inspirasi 4-lipatan menghasilkan 6-lipatan pada konsentrasi alveolar. Pada kasus yang ekstrim konsentrasi inspirasi 100% (100 bagian dari 100), meskipun diuptake 50%, akan menghasilkan konsentrasi alveolar 100% (50 bagian anestesi sisa dari total volume 50 bagian udara). Fenomena kedua bertanggung jawab pada efek konsentrasi yang menambah efek perpindahan. Melihat contoh di atas, 10 bagian udara di absorbsi harus digantikan dengan jumlah yang sesuai dari 20% campuran untuk mencegah kolaps alveolar. Maka, konsentrasi alveolar menjadi 12% (10 ditambah 2 bagian anestesi pada total 100 bagian udara). Sebaliknya, setelah absorbs 50% anestesi pada 80% campuran udara, 40 bagian dari 80% udara harus diinspirasi. Peningkatan lebih lanjut konsentrasi alveolar dari 67% menjadi 72% (40 ditambah 32 bagian dari anestesi pada 100 volume udara) Efek konsentrasi lebih signifikan dengan nitro oksida daripada dengan agen anestesi volatil, karena dibentuk dengan konsentrasi yang lebih tinggi. Akan tetapi, konsentrasi yang tinggi dari nitro oksida akan memperbesar (oleh mekanisme yang sama) tidak hanya di-uptake tapi secara teoritis itu disebabkan anestesi volatile. Efek konsentrasi dari salah satu gas terhadap gas lain disebut the second gas efek (efek gas sekunder), yang mungkin tidak signifikan pada praktek klinis anestesiologi. Faktor-faktor yang mempengaruhi konsentrasi arteri (Fa) Ventilasi / perfusi tidak seimbang (mismatch) Pada kondisi normal, tekanan partial alveolar dan arteri dinggap sama, tapi pada kenyataannya tekanan partial arteri konsisten lebih rendah daripada udara akhir eksspirasi dapat diperkirakan. Alasannya adalah percampuran pada vena, dead space pada alveolar, dan distribusi gas \alveolar yang tidak merata. Terlebih lagi, eksistensi perfusi. Lebih lanjut, eksistensi ventilasi/perfusi mismatch akan meningkatkan perbedaan alveolar-arteri. Aksi mismatch sebagai restriksi mengalirkan: meningkatkan tekanan sebelum restriksi, menurunnya tekanan melewati restriksi dan mengurangi aliran selama restriksi. Efek dari semua ini adalah meningkatnya tekanan partial alveolar (sebagian untuk agen yang kelarutannya tinggi) dan penurunan tekanan partial arteri (sebagian untuk agen yang kelarutannya rendah). Maka, intubasi bronchial atau shunt intra cardiac kanan-kiri akan memperlambat induksi dengan nitro oksida lebih dari pada dengan halothane. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ELIMINASI Penyembuhan (recovery) anestesi tergantung pada penurunan konsentrasi anestesi pada jaringan otak. Anestesi dapat dieliminasi dengan biotransformasi, kehilangan melalui transcutaneus, atau ekspirasi. Nilai biotransformasi biasanya meningkat minimal pada penurunan tekanan partial alveolar. Pengaruh terbesar pada eliminasi anestesi terlarut yang melewati metabolisme ekstensif (seperti methoxyflurane). Biotransformasi terbesar halothane dibandingkan dengan jumlah isoflurane maka halothane mempunyai eliminasi yang lebih cepat, meskipun kelarutannya lebih tinggi. Sitokrom P-450 (CYP) dari isoenzim (khususnya CYP 2EI) penting pada metabolism beberapa anestesi inhalasi. Difusi anestesi melalui kulit adalah tidak signifikan. Rute yang paling penting pada eliminasi anestesi inhalasi adalah alveolus. Beberapa faktor yang mempercepat induksi juga mempercepat recovery: eliminasi dari rebreathing, aliran udara bebas yang tinggi, volume sirkuit anestesi yang rendah, absorbsi rendah oleh sirkuit anestesi, penurunan kelarutan, tingginya aliran darah serebral (cerebral blood flow/CBF), dan peningkatan ventilasi. Eliminasi dari nitro-oksida adalah cepat sehingga oksigenasi alveolar dan CO2 menurun. Akibat dari hipoksia difusi dapat dicegah dengan memasukkan oksigen 100% selama 5-10 menit setelah menghentikan nitrooksida. Kecepatan recovery biasanya lebih cepat dibandingkan induksi karena jaringan yang tidak dapat mencapai keseimbangan (equilibrium) akan memakai anestesi sampai tekanan partial turun di bawah tekanan partial jaringan. Maka, lemak akan berlanjut mengambil anestesi dan mempercepat recovery sampai tekanan partial melampaui tekanan partial alveolar. Redistribusi ini tidak selalu terjadi setelah prolonged anestesi—maka, kecepatan recovery juga tergantung pada panjangnya waktu pemakaian anestesi. FARMakodinaMIK ANESTESI iNHALASI TEORI KERJA ANESTESI Anestesi umum adalah mengubah kondisi fisioligi yang ditandai dengan kehilangan kesadaran yang reversible, analgesia dari seluruh tubuh, amnesia, dan beberapa derajat muscle relaxant. Banyak substansi yang mampu menghasilkan anestesi umum yang luar biasa: elemen inert (xenon), senyawa inorganic sederhana (nitrooksida), hidrokarbon halogenasi (halothane), dan struktur organic kompleks (barbiturate). Teori yang menjelaskan kerja anestesi akan mengakomodasi perbedaan struktur. Pada kenyataannya, agen yang bermacam-macam memungkinkan menghasilkan anestesi dengan metode yang berbeda (teori agen spesifik). Sebagai contoh, opioid diketahui berinteraksi dengan reseptor stereospesifik, dimana agen inhalasi tidak memiliki interaksi aktivitas struktur predominan (reseptor opioid dapat memediasi beberapa efek anestesi inhalasi minor). Tidak terdapat satupun lokasi makroskopik tunggal yang menjadi tempat aksi bagi semua agen inhalasi. Area otak tertentu dipengaruhi oleh berbagai anestesi termasuk Reticular Activating System, korteks serebri, nucleus cuneatus, dan korteks olfaktori, dan hippocampus. Pada anestesi juga menunjukkan efek mendepresi transmisi eksitatorik pada medulla spinalis, sebagian pada tingkat interneuron cornu dorsalis yang ikut terlibat dalam transmisi nyeri. Agen-agen anestesi bekerja pada tempat yang berbeda. Sebagai contoh, penurunan kesadaran dan amnesia mungkin dimediasi oleh aksi anestesi pada kortikal., dimana supresi dari pemulihan kembali nyeri berkaitan dengan struktur subkortikal seperti medulla spinalis dan batang otak. Suatu penelitian pada tikus menyatakan bahwa pengambilan korteks serebri tidak merubah potensi dari anestesi. Pada tingkat mikroskopik, anestesi umum melalui transmisi sinaptik adalah lebih sensitif daripada konduksi aksonal, meskipun akson nervus memiliki diameter yang kecil itu mudah dirangsang. Mekanisme presinaptik maupun postsinaptik dapat diketahui. Hipotesis umum menyatakan bahwa semua agen inhalasi mengalami mekanisme umum dari aksi di tingkat molekuler. Pernyataan ini didukung penelitian tentang potensi anestesi dari agen inhalasi yang berkaitan langsung dengan kelarutan lemak (hokum Meyer-Overton). Hukum ini menyatakan bahwa anestesi berasal dari molekul yang dipecah pada reseptor spesifik lipofilik. Tentu saja, tidak semua molekul yang terlarut pada lemak merupakan anestesi (beberapa adalah convulsant) dan korelasi antara potensi anestesi dan kelarutan lemak adalah hampir sama (gambar 7-4) Terdapat korelasi yang baik tapi tidak sempurna di antara potensi anestetik dan kelarutan lemak. MAC, minimum alveolar concentration. (Dimodifikasi dan direproduksi, dengan izin, dari Lowe HJ, Hagler K: Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969.) Membran neuronal mengandung banyak tempat hidrofobik pada lapisan fosfolipid bilayer. Anestesi terikat pada tempat ini dapat meluas sampai bilayer jika melebihi jumlah maksimalnya, peningkatan fungsi membrane (hipotesis volume maksimal). Meskipun teori ini masih diperdebatkan, ini menjelaskan fenomena yang menarik: pemulihan anestesi oleh peningkatan tekanan. Laboratorium binatang menjelaskan bahwa peningkatan tekanan hidrostatik menyebabkan resistansi efek anestesi. Kemungkinan tekanan ini digantikan sejumlah molekul dari membrane, sehingga meningkatkan kebutuhan anestesi. Ikatan anestesi mungkin dimodifikasi oleh struktur membrane secara signifikan. Ada dua teori yang menyatakan gangguan pada pembentukan membran (teori fluidization dari anestesi dan teori pemecahan fase lateral); teori lain menyatakan penurunan konduksi membrane. Perubahan struktur membran dapat menghasilkan anestesi pada beberapa jalur. Maka, permeabilitas elektrolit dapat diubah dengan merusak ion channel. Dengan kata lain, membrane protein hidrofobik mungkin mengalami perubahan konformational. Selain itu, fungsi sinaptik juga dapat dihambat. Aksi anestesi umum dapat merubah salah satu dari beberapa system seluler termasuk pintu membrane ion channel, fungsi second messenger atau reseptor neurotransmitter. Sebagai contoh, beberapa anestesi meningkatkan inhibisi GABA pada system saraf pusat (SSP). Terlebih lagi, reseptor GABA agonis akan meningkatnya anestesi, dimana antagonis GABA akan melawan efek anestesi. Ada hubungan yang kuat antara potensi anestesi dan potensiasi dari aktivitas reseptor GABA. Maka, kerja anestesi dapat berkaitan dengan ikatan hirofobik dengan protein channel (reseptor GABA). Modulasi fungsi GABA dapat membuktikan adanya mekanisme penting dari kerja beberapa obat anestesi. Reseptor glisin subunit, dimana fungsi ini ditingkatkan oleh anestesi inhalasi, sedangkan reseptor yang lain harus diteliti lebih lanjut. Asam amino di dalam ikatan anestesi dapat dimodifikasi dengan agen inhalasi untuk mengkonformasi perubahan dari reseptor itu sendiri, atau tranduksi efek pada tempat yang jauh. Pintu membrane channel lain yang dimodulasi dapat berperan dalam kerja anestesi termasuk reseptor nikotinik asetilkolin (lihat bab 10) dan reseptor N-methyl-D-aspartate konsentrasi alveolar minimum (mac) Konsentrasi Minimum Alveolar (MAC) dari anestesi yang diinhalasi adalah konsentrasi alveolar yang mencegah perpindahan pada 50% pasien yang merespon rangsangan standar (seperti operasi insisi). MAC adalah ukuran yang penting karena merupakan gambaran tekanan partial otak, yang membandingkan potensi antara agen, dan memberikan standar untuk evaluasi eksperimental (table 7-3). Akan tetapi, MAC dapat dijadikan rerata statistik dengan jumlah yang minimal dalam mengelola pasien secara individual, terutama selama waktu perubahan konsentrasi yang cepat (seperti induksi). Tabel 7–3. Sediaan Anestesi Inhalasi Modern. Agen Struktur MAC%1  Tekanan Uap (mm Hg at 20°C) Nitro oksida 1052  — Halothane (Fluothane) 0.75 243 Isoflurane (Forane) 1.2 240 Desflurane (Suprane) 6.0 681 Sevoflurane (Ultane) 2.0 160 1Nilai minimum alveolar concentration (MAC) pada usia 30 sampai 55 tahun dengan subyek manusia dan digambarkan pada persentase 1 atm. Pada ketinggian yang lebih tinggi membutuhkan konsentrasi inspirasidari anestesi untuk mendapatkan tekanan partial yang sama. 2konsentrasi yang lebih dari 100% berartikondisi hiperbarik yang membutuhkan konsentrasi sebesar 1,0 MAC. Nilai MAC untuk anestesi yang berbeda merupakan penjumlahan kasarnya. Sebagai contoh, campuran dari nitrooksida 0,5 MAC (53%) dan halothan (0,37%) kurang lebih menyebabkan depresi nervus sentral sesuai 1,0 MAC isoflurane (1,7%). Sebaliknya pada depresi susunan saraf pusat, derajat depresi miokardium mungkin tidak ekuivalen dengan MAC yang sama: halotan 0,5 MAC menyebabkan depresi miokardium lebih besar daripada nitrooksida 0,5 MAC. MAC hanya menggambarkan satu poin dosis-kurva respon-yang ekuivalen dengan dosis efektif median (ED50). Multiple MAC secara klinik berguna jika kurva respon dosis anestesi yang dibandingkan adalah parallel, lurus dan kontinyusehingga efeknya dapat diprediksikan. Secara kasar MAC 1,3 dari anestesi volatile (seperti halothan: 1,3 x 0,74%= 0,96%) telah ditemukan untuk mencegah perpindahannya pada 95% pasien (perkiraan dari ED95); 0,3-0,4 MAC berkaitan dengan kesadaran dari anestesi (MAC sadar). MAC dapat ditingkatkan oleh beberapa kondisi fisiologi dan farmakologi (table 7-4). Salah satunya adalah penurunan drastis 6% MAC pada tiap 10 tahun umur pasien, meskipun dengan anestesi volatile. MAC relatif tidak dipengaruhi oleh spesies, sex, atau durasi anestesi. Secara mengejutkan, MAC tidak berubah setelah hipotermi pada transeksi medulla spinalis tikus, mendukung hipotesis bahwa tempat inhibisi anestesi pada respon motorik terletak pada medulla spinalis. Tabel 7–4. Faktor yang Mempengaruhi MAC.1 Variabel Efek pada MAC Keterangan Temperatur   Hipothermia ↓   Hiperthermia ↓ bila > 42°C Umur   Muda ↑   Dewasa ↓ Alkohol   Intoksikasi akut ↓   Pemakai lama ↑ Anemia   Hematokrit < 10% ↓ PaO2   < 40 mm Hg ↓ PaCO2   > 95 mm Hg ↓ Disebabkan oleh < pH dalam CSF2  Tiroid   Hipertiroid Tidak ada perubahan   Hipotiroid Tidak ada perubahan Tekanan Darah   MAP < 40 mm Hg ↓ Elektrolit   Hiperkalsemia ↓   Hipernatremia ↑ Disebabkan oleh perubahan CSF   Hiponatremia ↓ Disebabkan oleh perubahan CSF Kehamilan ↓ MAC menurun sampai 1/3 pada kehamilan minggu ke 8; normal pada 72 jam postpartum Obat-obatan   Anestesi Lokal ↓ Kecuali kokain   Opioids ↓   Ketamin ↓   Barbiturat ↓   Benzodiazepin ↓   Verapamil ↓   Lithium ↓   Simpatolitik     Methyldopa ↓     Clonidine ↓     Dexmedetomidine ↓   Simpatomimetik     Amphetamine        Kronik ↓        Akut ↑     Cocaine ↑     Ephedrine ↑ 1kesimpulan ini berdasarkan penelitian pada hewan dan manusia. 2CSF, cerebrospinal fluid (Liquor cerebro spinal/LCS) (cairan serebrospinal) farmakologi klinis dari anestesi inhalasi Nitro Oksida Sediaan Fisik Nitrous oksida (N2O; gas tertawa) adalah satu-satunya gas anestesi inorganic yang dapat dipakai dalam klinis (table 7-3). Gas ini tidak berwarna dan pada umumnya tidak berbau. Meskipun tidak mudah meledak dan tidak mudah terbakar, nitro oksida memiliki kemampuan seperti oksigen yang dapat mempermudah pembakaran. Tidak seperti agen volatile yang lainnya, nitro oksida berbentuk gas pada suhu ruangan dan tekanan sesuai lingkungan. Gas ini dapat disimpan dalam bentuk cair dibawah tekanan tersebut karena temperatur cairnya berada di bawah suhu ruangan (lihat bab 2). Nitro oksida adalah agen anestesi yang relative tidak mahal, akan tetapi, perhatian ditujukan pada keamanannya yang membawa perhatian kea rah alternative lain seperti xenon (table 7-5) Tabel 7–5. Keuntungan dan Kerugian pemakaian Xenon sebagai Anestesi. Keuntungan   Inert (kemungkinan tidak beracun karena tidak mengalami metabolisme)   Efek kardiovaskuler minimal   Kelarutan dalam darah rendah   Induksi dan recovery cepat   Tidak menyebabkan hipertermia maligna   Ramah lingkungan   Tidak mudah terbakar Kerugian     Harga mahal   Potensi rendah (MAC = 70%)1    Tidak tersedia perlengkapan anestesi komersial 1MAC, minimum alveolar concentration. Efek Pada Sistem Organ kardiovascular Efek dari sirkulasi nitro oksida dapat dijelaskan dengan adanya stimulasi pada system saraf simpatis. Meskipun nitro oksida mendepresi secara langsung kontraktilitas miokardial in vitro, maka tekanan darah arteri, cardiac output, dan laju nafas tidak berubah atau hanya sedikit naik in vivo dikarenakan stimulasi katekolamin (Tabel 7–6). Depresi miokardial dapat terlihat pada pasien dengan gangguan arteri koroner atau pasien dengan hipovolemia berat. Penurunan tekanan darah arteri dapat menyebabkan iskemik miokardial. Konstriksi otot polos pada pembuluh darah pulmonal dapat meningkatkan resistensi vaskuler pulmonal, yang mengakibatkan peningkatan tekanan diastolik akhir pada ventrikel kanan. Meskipun terjadi vasokontriksi pembuluh darah cutaneus, resistensi vbaskuler perifer tidak berubah secara signifikan. Karena nitro oksida meningkatkan kadar katekolamin endogen, ini mungkin berkaitan dengan tingginya kejadian aritmia yang diinduksi oleh epinefrin. Tabel 7–6. Farmakologi Klinik Dari Anestesi Inhalasi Nitro Oksida Halothane Isoflurane Desflurane Sevoflurane Kardiovaskular   Tekanan darah N/C1  ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓   Laju nafas N/C ↓ ↑ N/C or ↑ N/C   Resistensi sistemik perifer N/C N/C ↓↓ ↓↓ ↓   Cardiac output2  N/C ↓ N/C N/C or ↓ ↓ Respirasi   Tidal volume ↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓   Respiratory rate ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑   PaCO2      Istirahat N/C ↑ ↑ ↑↑ ↑     Aktivitas ↑ ↑ ↑ ↑↑ ↑ Serebral   Aliran darah ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑   Tekanan intra cranial ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑   Metabolisme serebral ↑ ↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓   Kejang ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Neuromuskular   Blokade Nondepolarizing 3  ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ Ginjal   Aliran darah ginjal ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓   Glomerular filtration rate (GFR) ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓   Output Urine ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ Hepatik   Aliran darah ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ Metabolisme4  0.004% 15–20% 0.2% < 0.1% 5% 1N/C, no change. 2Ventilasi kontrol. 3Blokade depolarizing kemungkinan juga diperpanjang dengan agen ini tetapi hal ini tidak signifikan secara klinik. 4Persentase anestesi yang diabsorsi selama terjadi metabolism. Respirasi Nitro oksida meningkatkan laju nafas (takipneu) dan menurunkan volume tidal sebagai akibat dari stimulasi sistem saraf pusat (SSP) dan mungkin juga aktivasi reseptor peregangan pulmonal. Efek nyata adalah perubahan minimal ventilasi dalam beberapa menit dan kadar CO2 saat istirahat. Pada kondisi hipoksia, respon ventilasi terhadap hipoksia arteri yang diperantarai oleh kemoreseptor perifer pada corpus carotikus, ditandai dengan penurunan meskipun dengan pemakaian nitro oksida dalam jumlah kecil. Hal ini berakibat serius pada ruang recovery, dimana rendahnya kadar oksigen dalam arteri pasien dapat menjadi tak terdeteksi. serebral Dengan peningkatan CBF dan volume darah serebral, nitro oksida menghasilkan peningkatan minimal takanan intra cranial. Nitro oksida juga meningkatkan konsumsi oksigen serebral (CMRO2). Kadar nitro oksida dibawah MAC menyebabkan analgesia pada operasi gigi dan beberapa operasi minor lainnya. Neuromuskular Berlawanan dengan agen inhalasi lainnya, nitro oksida tidak berefek melumpuhkan otot (muscle relaxation). Pada kenyataannya, pada konsentrasi tinggi di ruang hiperbarik, nitro oksida dapat menyebabkan rigiditas otot skeletal. Nitro oksida kemungkinan tidak memacu hipertermia maligna. Renal Nitro oksida tampaknya dapat menurunkan aliran darah renal dengan dara meningkatkan resistensi vaskuler renal. Hal ini menyebabkan penurunan glomerular filtration rate dan pengeluaran urine. Hepatik Aliran darah di hepar dapat menurun selama pemakaian anestesi dengan nitro oksida, tetapi penurunannya labih rendah dibandingkan agen volatile lainnya. Gastrointestinal Beberapa penelitian menyatakan bahwa nitro oksida menyebabkan mual dan muntah post operasi, sebagai akibat dari aktivasi kemoreseptor trigger zone dan pusat muntah di medulla. Penelitian lain, terutama pada anak-anak, telah gagal menghubungkan kaitan antara nitro oksida dan muntah. Biotransformasi & Toksisitas Selama pemakaian, hampir semua nitro oksida dieliminasi oleh ekspirasi. Sejumlah kecil berdifusi dalam kulit. Biotransformasi terbatas sekitar kurang dari 0.01% selama terjadi metabolism reduksi pada traktus gastrointestinal oleh bakteri anaerob. Dengan proses oksidasi ireversibel atom cobalt pada vitamin B12, nitro oksida menghambat enzim yang bergantung pada vitamin B12. Yang termasuk enzim ini adalah metionin sintetase yang dibutuhkan untuk pembentukan myelin dan thymidilate sintetase yang dibutuhkan untuk sintesis DNA. Paparan yang lama dengan nitro oksida dapat menyebabkan depresi sumsum tulang (anemia megaloblastik dan deficit neurologis (neuropati perifer dan anemia pernisiosa). Akan tetapi, masuknya nitro oksida pada sumsum tulang tidak menimbulkan efek pada viabilitas pembentukan sel mononuclear. Karena ada kemungkinan efek teratogenik, nitro oksida dihindari pemakaiannya pada pasien yang sedang hamil. Nitro oksida juga dapat mempengaruhi respon imunologi terhadap infeksi dengan mempengaruhi kemotaksis dan motilita dari lekosit polimorfonuklear. Kontraindikasi Meskipun nitro oksida merupakan agen tidak lerut dibandingkan agen inhalasi lainnya, gas ini mempunyai kelarutan 35 kali lebih besar dibandingkam kelarutan nitrogen dalam darah. Maka, nitro oksida cenderung berdifusi ke cavitas yang berisi udara dibandingkan nitrogen yang lebih mudah masuk ke aliran darah. Misalnya, pasien dengan pneumothorax 100 mL menghirup 50% nitro oksida, maka udara yang terkandung dalam pneumothorax akan cenderung masuk ke ruang itu daripada ke aliran darah.karena nitro oksida akan berdifusi lebih cepat ke cavitas dari pada ke udara (pada nitrogen). Jika dinding di sekitar kavitas rigid, tekanannya akan meningkat. Contohnya pada kondisi dimana nitro oksida menjadi berbahaya termasuk emboli udara, pneumothorax, obstruksi intestinal akut, udara pada intracranial (pneumochephalus yang disertai penutupan dura atau pneumoenchephalography), kista udara pada pulmonal, gelembung udara intraokuler, dan gangguan membrena timpani. Nitro oksida akan berdifusi ke dalam lubang trakea dan meningkatkan tekanannya sehingga mendesak mukosa trakea. Karena mempunyai efek pada vaskularisasi pulmonal, maka nitro oksida sebaiknya dihindari pada pasien dengan hipertensi pulmonal. Sebenarnya, jumlah nitro oksida harus dibatasi pemakaianny pada pasien yang membutuhkan konsentrasi oksigen inspirasi tinggi. Interaksi Obat Karena MAC nitro oksida relative tinggi jika dipakai sebagai agen tunggal anestesi umum, maka biasanya dikombinasikan dengan agen volatile yang lebih poten. Penambahan nitro oksida akan mengurangi kebutuhan agen lain (65% nitro oksida menurunkan kebutuhanagen volatile lain sebesar 50%). Meskipun nitro oksida tidak termasuk golongan gas yang beredar dalam sirkulasi, gas ini mengurangi efek pada sirkulasi dan efek pada respirasi anestesi volatile pada orang dewasa. nitro oksida membantu blockade neuromuscular, tetapi dalam kadar yang lebih rendah disbanding agen volatile lainnya (lihat bab 9). Konsentrasi nitro oksida yang mengalir melalui vaporizer dapat mempengaruhi konsentrasi agen volatile yang lain. Contohnya, penurunan konsentrasi nitro oksida (pada peningkatan konsentrasi oksigen) menyebabkan peningkatan kebutuhan agen volatile. Perbedaan ini disebabkan kelarutan relative nitro oksida dan oksigen pada agen volatile yang berbentuk cairan. Efek gas yang kedua telah dibahas sebelumnya. Halothane Kandungan fisik Halothan adalah alkana yang mengalami halogenasi (lihat table 7-3). Ikatan karbon-flour menyebabkan gas ini tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak di alam. Pengawet thymol dan pewarna amber pada botol penyimpanannya berguna untuk mencegah oksidasi apontan dari gas ini. Halothan adalah agen volatile yang sedikit mahal karena aman dalam pemakaiannya (lihat di bawah) dan semakin luas pemakaiannya. Efek pada Sistem organ kardiovaskular Dosis yang dipakai dapat untuk menurunkan tekanan darah arterial sampai terjadinya epresi miokardium; halothan 2.0 MAC dapat menyebabkan penurunan 50% tekanan darah dan cardiac output. Depresi jantung karena pengaruh pertukaran natrium-kalsium dan kalsium intraseluler, menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri. Halothan adalah vasodilator areteri koronaria, maka dapat terjadi penurunan aliran darah koroner sampai terjadinya penurunan tekanan arteri sistemik. Perfusi miokardium yang adekuat dipertahankan dan kebutuhan oksigen menurun. Normalnya, hipotensi dicegah oleh baroreseptor yang terdapat pada arcus aorta dan bifurcation carotikus, yang menyebabkan penurunan stimulus vagal dan mengkonsasi dengan peningkatan laju jantung. Halothan menghambat reflek ini. Melambatnya konduksi nodus SA dapat menyebabkanritme junctional atau bradikardi. Pada bayi, halothan menurunkan cardiac output dengan mengkombinasikan penurunan laju jantung dan penghambatan kontraktilitas miokardial. Halothan meningkatkan sensitisitas jantung terhadap efek epinefrin sehingga dosis epinefrin di atas 1,5πg/kg dapat dicegah. Fenomena ini dapat terjadi karena halothan memperlambati konduksi channel kalsium. Meskipun, aliran darah organ dapat terdistribusi, resistensi vaskuler sistemik tidak berubah. Respirasi Halothan menyebabkan nafas yang cepat dan dangkal. Peningkatan laju nafas tidak cukup untuk mengimbangi penurunan volume tidal sehingga ventilasi alveolar menurun dan kadar PaCO2 is naik. Apneic threshold, kandungan PaCO2 tertinggi dimana pasien apneu juga meningkat karena terdapat perbedaan antara dua hal tersebut yang tidak dipengaruhi oleh anestesi umum. Pada kondisi yang sama, halothan membatasi peningkatan ventilasi yang normalnya diikuti peningkatan PaCO2. Efek ventilasi pada halothan bias sampai sentral (depresi medulla) dan mekanisme perifer (disfungsi musculus intercostalis). Perubahan ini memperparah penyakit paru-paru yang sudah ada dan menurunkan stimulasi operasi. Peningkatan PaCO2 dan penurunan tekanan intra thorakal dapat disertai ventilasi spontan dengan halotan untuk melaan penurunan cardiac output, tekanan darah arteri dan laju jantung yang telah dijelaskan di atas. Kondisi hipoksia diperparah dengan penurunan konsentrasi halothan (0,1 MAC). Halothan termasuk bronkodilator yang poten, sering dipakai melawa asma yang dapat berkembang menjadi bronkospasme. Pada kenyataannya, halothan dapat menjadi bronkodilator terbaik diantara agen volatile lainnya yang tersedia. Reaksi ini tidak dihambat oleh propanolol, obat β-adrenergik blocker. Halothan membantu airway dan merelaksasikan otot polos bronchial dengan menghambat intraseluler mobilisasi. Halothan juga pembuangan mukos dari traktus respiratori (fungsi mucociliar), memacu hipoksia pos operasi dan atelektasis. serebral Dengan dilatasi pembuluh darah serebral, halothan mengurangi resistensi vaskuler serebral dan meningkatkan CBF. Autoregulation, mempertahankan CBF tetap stabil selama terjadi perubahan tekanan darah arteri adalah susah. Peningkatan tekanan intra cranial dapat dicegah dengan mempertahankan hiperventilasi selama halothan dipakai. Aktivitas serebri menurun menyebabkan gambaran EEG melemah dan terjadi penurunan kebutuhan metabolism oksigen. Neuromuscular Halothane merelaksasikan otot skeletal dan meningkatkan potensial pelumpuh otot jenis nondepolarizing neuromuscular (NMBA). Seperti agen anestesi volatile yang poten liannya, halothan menyebabkan hyperthermia maligna. Renal Halothane menurunkan aliran darah di renal, glomerular filtration rate, and produksi urine. Penurunan ini dapat dijelaskan dengan adanya penurunan tekanan darah arterial dan cardiac output. Karena penurunan aliran darah renal lebih besar dari pada glomerular filtration rate, laju filtrasinya jadi meningkat. Pemberian cairan sebelum operasi dapatmembantu mengurangi perubahan ini. Hepatik Halothane menyebabkan aliran darah hepatic menurun karena adanya penurunan cardiac output. Vasospasme arteri hepatic dilaporkan selama anestesi dengan halothane. Metabolism dan pembuangan beberapa obat (seperti fentanyl, phenytoin, verapamil) tampak dipengaruhi oleh halothane. Disfungsi sel hepatic lainnya termasuk retensi sulfobromophthalein (BSP) and peningkatan enzim transaminase minor. Biotransformasi & Toksisitas Halothane dioksidasi di hepar oleh isoenzim tertentu yaitu cytochrome P-450 (2EI) menjadi metabolit utama trifluoroacetic acid. Metabolism ini dapat dihambat dengan pemberian disulfiram. Bromide, metabolit oksidatif lainnya, menyebabkan efek perubahan status mental. Ketiadaan oksigen menyebabkan terjadi reduksi yang menghasilkan produk akhir yang bersifat hepatotoksik yang berikatan dengan jaringan makromolekuler. Hal ini lebih mungkin terjadi mengikuti induksi enzim oleh fenobarbital. Peningkatan kadar Flour menandakan adanya metabolism anaerob. Disfungsi hepatic post operatif disebabkan beberapa hal: hepatitis virus, perfusi hepar yang tidak adekuat, penyakit jantung sebelumnya, hipoksia hepatosit, sepsis, hemolisis, kolestasis intrahepatik post-operative rinagn, dan hepatitis karena obat. Halothane hepatitis sangat jarang terjadi ( 1 dari 35.000 kasus). Pasien yang terpapar halothan berkali-kali pada jangka waktu yang pendek, wanita gemuk usia pertengahan, dan orang dengan predisposisi terkena toksisitas halothan atau orang dengan riwayat toksisitas dapat meningkatkan resiko terkena. Tanda yang ditemui peningkatan serum alanin dan aspartat transferase, peningkatan bilirubin (menyebabkan ikterik), dan ensefalopati. Lesi hepatic yang terlihat pada manusia yaitu centrilobular necrosis jugazim pemacu terjadi pada tikus yang sebelumnya diberi terapi dengan enzim pemacu (phenobarbital) dan mendapat paparan halothane dengan kondisi hipoksia (FIO2 < 14%). Model halothane hypoxic ini menggambarkan kerusakan hepatic karena metabolit reduksi atau hipoksia. Beberapa telah membuktikan adanya mekanisme imun. Misalnya, beberapa tanda yang mengindikasikan adanya reaksi alergi (seperti eosinofilia, ruam, demam) dan baru muncul setelah beberapa hari terpapar. Terlebih lagi, antibody akan berikatan dengan hepatosit sebelum diisolasi dari pasien yang mengalami disfungsi hepar yang disebabkan induksi halothan. Respon antibody ini melibatkan protein mikrosomal hepar yang dimodifikasi oleh asam triflouroasetat sebagai antigen pemacu (asam triflouroasetat sebagai carboxylesterase mikrosomal) Kontraindikasi Sebaiknya tidak memberikan halothan untuk pasien yang mengalami disfungsi hepar yang tidak diketahui sebabnya karena paparan sebelumnya. Karena hepatitis halothan tampaknya terjadi pada dewasa muda dan anak-anak setelah pubertas, beberapa anestesiologis memilih menggunakan agen anestesi lain untuk pasien-pasien ini. Tidak terdapat bukti pasti yang menyatakan halothane memperparah penyakit hepar yang diderita. Halothane sebaiknya digunakan dengan pengawasan khusus untuk pasien dengan lesi massa intracranial karena ada kemungkinan terjadinya hipertensi intracranial. Pasien dengan hipovolemi dan beberapa pasien dengan penyakit jantung berat (stenosis aorta) tidak dapat mentolerasi efek inotropik negative dari halothane. Sensitisasi jantung oleh katekolamin membatasi pemakaian halothane ketika epinefrin eksogen diberikan atau pada pasien dengan feokromositoma. Interaksi Obat Depresi miokardium terlihat pada halothane yang dieksaserbasi dengan obat β-adrenergic bloker (seperti propranolol) and kalsium channel bloker (seperti verapamil). Antidepresan tri siklik and monoamine oxidase inhibitors terbukti berkaitan dengan fluktuasi tekanan darah dan aritmia, meskipun keduanya menunjukkan kontraindikasi absolut. Kombinasi antara halothane dan aminofilin menghasilkan aritmia ventrikuler yang berat. Isoflurane Kandungan Fisik Isoflurane adalah anestesi volatile yang tidak mudah terbakar dengan bau ether yang tajam. Meskipun merupakan isomer kimia dari enfluran, tetapi memiliki kandungan fisiko-kimia yang berbeda (lihat tabel 7–3). Efek pada Sistem Organ kardiovaskular Isoflurane menyebabkan depresi jantung in vivo yang minimal. Cardiac output dipertahankan dengan meningkatkan laju jantung sampai pemeliharaan barorefleks carotis. Stimulasi ringan pada reseptor adrenergik meningkatkan aliran darah otot skeletal, menurunkan resistensi vaskuler sistemik, dan menurunkan tekanan darah arteri. Peningkatan mendadak konsentrasi isoflurane menyebabkan peningkatan sementara laju jantung, tekanan darah arterial, dan kadar plasma norepinefrin. Isoflurane juga mendilatasi arteri koronaria, tetapi tidak sekuat efek nitrogliserin atau adenosine. Dilatasi normal arteri koronaria secara teoritis mengalihkan darah dari lesi stenotik menetap. Banyak laporan yang bertentangan tentang apakah coronary steal syndrome menyebabkan iskemi miokardium regional selama episode takikardi atau penurunan tekanan perfusi. Karena hasil negative yang didapat dari beberapa penelitian, beberapa anestesiologis masih tidak mau memakai isofluran pada pasien dengan kelainan arteri koroner. Respirasi Depresi nafas selama pemakaian isofluran seperti yang terjadi pada anestesi yang lain, kecuali takipneu yang jarang ditemui. Efek nyata yang didapati adalah ventilasi yang m,enurun dalam beberapa menit. Meski kadar isofluran rendah (MAC 0,1%) respon ventilasi yang normal berubah menjadi hipoksia dan hiperkapnia. Meskipun mengiritasi saluran nafas atas, tetapi isofluran termasuk bronkodilator tetapi tidak sekuat halothane. serebral Pada konsentrasi lebih dari 1 MAC, isoflurane meningkatkan CBF and tekanan intrakranial. Efek ini jarang diumumkan daripada halothan dan dilawan dengan hiperventilasi. Berlawanan dengan halothane, hiperventilasi gas ini tidak bisa mencegah hipertensi intrakranial. Isoflurane mengurangi kebutuhan metabolism oksigen dan pada 2 MAC menghasilkan gambaran electroencephalogram (EEG) silent. Supresi EEG mungkin menyadiakan waktu proteksi otak selama terjadi iskemik serebral. Neuromuskular Isoflurane merelaksasikan otot skeletal. Renal Isoflurane menurunkan aliran darah renal, glomerular filtration rate, dan produksi urine. Hepatik Aliran darah hepatic total (arteri hepatica dan vena porta) mengalammi penurunan selama anestesi dengan isoflurane. Suplai oksigen hepatik mungkin lebih baik dengan isofluran daripada halothane, akan tetapi, karena perfusi arteri hepatic dan saturasi oksigen vena hepatica stabil. Tes fungsi hepar hanya terpengaruh minimal. Biotransformasi & Toksisitas Isoflurane dimetabolisme menjadi asam triflouroasetat. Meskipun kadar serum fluoride dapat meningkat, nefrotoksisitas jarang terjadi dengan adanya enzim pemacu. Sedasi diperpanjang (lebih dari 24 jam pada 0,1-0,6% isoflurane) pada pasien dengan penyakit kritis akan terjadi peningkatan kadar fluoride plasma (15-50 µmol/L) tanpa adanya kelainan ginjal. Sampai MAC 20 jam isofluran dapat menyebabkan kadar fluoride meningkat menjadi 50 µmol/L terjadi disfungsi renal yang tidak terdeteksi pada post operasi metabolism terbatas juga meminimalisir resiko yang mungkin terjadi pada disfungsi hepatik. Kontraindikasi Isoflurane tidak mempunyai kontraindikasi khusus. Pasien dengan hipovolemia berat mungkin tidak bias mentoleransi efek vasodilatasi dari obat ini. Interaksi Obat Epinephrine dapat aman diberikan dengan dosis maksimal 4.5 µg/kg. NMBAs Nondepolarizing akan dipotensiasi oleh isoflurane.. Desflurane Kandungan Fisik Struktur desflurane sangat mirip dengan isoflurane. Kenyataannya, hanya terdapat satu perbedaan yaitu subtitusi atom flour dengan atom chlor pada isoflurane. Perubahan kecil yang ditemukan adalah efek kandungan ini. Tekanan uap desfluran pada suhu 20°C adalah 681 mm Hg, pada ketinggian tertentu bias menguap pada suhu ruang (contoh Denver, Colorado). Karena itulah, pada perkembangannya membutuhkan vaporizer khusus (lihat bab4 ). Terlebih lagi, kelarutan yang rendah pada darah dan jaringan tubuh menyebabkan anestesi ini cepat masuk dan cepat hilang. Maka, konsentrasi alveolar desflurane mendekati konsentrasi inspirasi lebih daripada agen volatile lainnya dan menyebabkan anestesiologis harus mengawasi dengan seksama kadar yang dipakai. Waktu pulih kurang lebih 50% lebih rendah daripada pemakaian isoflurane. Prinsip ini didasarkan koefisien partial darah/udara (0.42) yang lebih rendah daripada nitro oksida (0.47). Meskipun desfluran hanya seperempat potensinya dari agen volatile yang lain, gas ini memiliki potensi 17 kali lebih besar dari nitro oksida. Pada tekanan uap yang tinggi, durasi kerjanya memendek, dan potensinya menengah merupakan karakteristik dari desflurane. Efek pada Sistem Organ kardiovaskular Efek kardiovaskular desflurane mirip dengan isoflurane. Peningkatan dosis berkaitan dengan penurunan resistensi vaskuler sistemik yang menyebabkan penurunan tekanan darah arteri. Cardiac output relative tetap atau hanya turun sedikit pada 1-2 MAC. Terdapat peningkatan sedang dari laju jantung, tekanan vena sentral, dan tekanan arteri pulmonal sering tidak tampak pada dosis yang rendah. Peningkatan mendadak dari desflurane terjadi sementara tetapi kadang-kadang menyebabkan peningkatan yang mengkhawatirkan dengan kenaikan laju jantung, tekanan darah, dan kadar katekolamin yang lebih sering terjasi dibandingkan pada isofluran, terutama pada pasien dengan kelainan kardiovaskuler. Respon ini dapat dikurangi dengan pemberian fentanyl, esmolol, atau clonidine. Tidak seperti isoflurane, desflurane tidak meningkatkan aliran darah arteri koronaria. Respirasi Desflurane menyebabkan penurunan volume tidal dan meningkatkan laju nafas. Terdapat penurunan ventilasi yang disebabkan peningkatan PaCO2. Seeperti agen volatile modern lainnya, desfluran menurunkan respon ventilasi terhadap peningkatan PaCO2. Bau menyengat dan iritasi saluran nafas selama induksi desfluran menyebabkan salvias, nafas terhambat, batuk dan laringospasme. Problem ini membuat desflurane kurang ideal debagai agen induksi. serebral Seperti agen voletil lainnya, desflurane membuat vasodilatasi secara langsung vascular serebral meningkatkan CBF dan tekanan intracranial pada normotensi and normokapnia. Penurunan resistensi vaskuler serebral ditandai dengan penurunan cerebral metabolic rate of oxygen (CMRO2) yang menyebabkan vasokonstriksi serebral dan membatasi peningkatan CBF. Vaskularisasi serebral responsive dengan perubahan PaCO2, akan tetapi, TIK dapat diturunkan dengan hiperventilasi. Konsumsi oksigen serebral menurun selama anestesi dengan desflurane. Mak, agen ini menginduksi hipotensi (mean arterial pressure = 60 mm Hg), CBF sukup kuat mempertahankan metabolism aerob meskipun tekanan perfusi serebral rendah. Efek pada EEG mirip dengan isoflurane. Neuromuskular Desflurane dengan dosis tertentu dapat menurunkan respond an menstimulasi nervus perifer terjadi tetani. Renal Tidak ada bukti bahwa desflurane menyebabkan nefrotoksik. Hepatik Tes fungsi hepar tidak dipengaruhi dan tidak ada bukti adanya iritasi hepatic pada anestesi dengan desflurane. Biotransformasi & Toksisitas Desflurane menyebabkan metabolism minimal pada manusia. Kadar fluorine pada serum dan urine tidak berubah selama anestesi. Tidak terdapat kehilangan melalui perkutaneus yang berarti. Desflurane, lebih daripada yang lain yaitu didegradasi oleh absorben karbon dioksida kering (terutama barium hidroksida lime, tetapi juga natrium and kalium hidroksida) menjadi karbon monoksida. Karbon monoksida bersifat racun dan susah didiagnosa selama anestesi umum, tetapi keberadaan karboksihemoglobin dapat dideteksi dengan BGA atau dengan pembacaan pulse oximetry (meskipun ada kemungkinan positif palsu). Pemakaian absorben kering kalsium hid.roksida (lihat bab #) dapat meminimalisir resiko keracunan karbon monoksida Kontraindikasi Desflurane menyebabkan beberapa kontraindikasi dibandingkan agen volatile modern yang lain yaitu: severe hipovolemia, hiperthermia maligna, and hipertensi intrakranial Interaksi Obat Desflurane mempotensiasi pelumpuh otot nondepolarizing sekuat pada isoflurane. Epinephrine dapat aman diberikan dengan dosis maksimal 4.5 µg/kg seperti desflurane tidak mensensitiasi miokardium menjadi efek aritmogenik. Walau timbulnya anestesi desflurane lebih cepat daripada isoflurane, merubah isoflurane menjadi desflurane pada akhir dari anestesi tidak mempercepat recovery dan mempercepat pasien keluar dari ruang pemulihan. Induksi desflurane dapat berkaitan dengan delirium pada pasien pediatric. Sevoflurane Kandungan Fisik Seperti desflurane, sevoflurane dihalogenasi dengan fluorine. Sevoflurane memiliki kelarutan sedikit lebih besar dari desflurane (b/g 0.65 versus 0.42) (lihat Tabel 7–3). Tidak berbau menyengat dan peningkatan yang cepat dari konsentrasi anestesi alveolar membuat sevoflurane merupakan pilihan terbaik untuk induksi inhalasi yang cepat dan lambut pada pediatric dan orang dewasa. Kenyataannya, induksi inhalasi dengan 4–8% sevoflurane dalam 50% campuran nitrous oxide and oxygen dapat tercapai dalam kurang lebih 1–3 min. kelarutannya dalam darah rendah sehingga konsentrasi anestesi alveolar cepat menurun dibandingkan dengan isoflurane (walaupun tidak keluar lebih cepat dari ruang pemulihan). Dengan desfluran, dapat menyebabkan delirium pada pediatric, yang dapat diterapi dengan 1.0–2.0 µg/kg of fentanyl. Tekanan uap sevoflurane's memungkinkan pemakaian variable vaporizer bypass yang conventional. Efek pada Sistem Organ Cardiovascular Sevoflurane sedikit mendepresi kontraktilitas myocardial. Resistensi vaskuler sistemik dan tekanan darah arterial menurun sedikit dibandingkan dengan isoflurane atau desflurane. Karena sevoflurane hanya sedikit berefek, jika ada, peningkatan laju jantung, cardiac output tidak sebaik isoflurane atau desflurane. Tidak ada bukti yang menyatakan adanya kaitan sevoflurane dengan coronary steal syndrome. Sevoflurane dapat memperpanjang interval QT, penyebabnya masih belum diketahui. Respirasi Sevoflurane mendepresi respirasi dan melawan bronchospasme seperti isoflurane. serebral Seperti isoflurane dan desflurane, sevoflurane menyebabkan sedikit peningkatan CBF dan TIK pada normocarbia, meskipun beberapa penelitian menunjukkan adanya penurunan aliran darah serebral. Konsentrasi yang tinggi dari sevoflurane (> 1.5 MAC) dapat mempengaruhi CBF, hal ini menyebabkan penurunan CBF selama hipotensi hemoragik. Tefek ini pada autoregulation CBF kurang daripada isoflurane. Kebutuhan metabolic oksigen serebral menurun dan tidak dilaporkan adanya kejang Neuromuskular Sevoflurane menghasilkan pelumpuh otot yang adekuat untuk intubasi pada anak-anak pada anestesi inhalasi. Renal Sevoflurane sedikit menurunkan aliran darah renal. Metabolismenya berkaitan dengan fungsi tubulus renal yang melemah (seperti penurunan kemampuan mengkonsentrasi) didiskusikan di bawah Hepatik Sevoflurane menurunkan aliran darah pada vena porta, tetapi meningkatkan aliran darah arteri hepatik, untuk mempertahankan aliran darah total hepatic dan sirkulasi oksigen. Biotransformasi & Toksisitas Enzim mikrosomal hepar P-450 (terutama isoform 2E1) memetabolisme sevoflurane dengan kadar seperempat dari halothane (5% versus 20%), tetapi 10 to 25 kali isoflurane or desflurane diinduksi oleh ethanol atau phenobarbital sebelum terapi. Nefrotoksik disebabkan peningkatan kadar fluorine seperti yang dibahas di atas. Konsentrasi flour serum meningkat sampai 50 µmol/L pada kurang lebih 7% dari pasien yang mendapat sevoflurane, meskipun secara klinis tidak ada kaitannya dengan kadar puncak flourida pada anestesi sevoflurane. Metabolism sevoflurane 5%, or 10 kali lipat isoflurane. Maka dari itu, tidak ada kaitannya antaraa kadar puncak fluoride sevoflurane dan abnormalitas renal. Alkali seperti barium hydroxide lime or soda lime (tetapi bukan calcium hydroxide—lihat bab 3) dapat mendegradasi sevoflurane, menghasilkan (pada tikusz) produk yang nefrotoksik (senyawa A, fluoromethyl-2,2-difluoro-1-[trifluoromethyl] vinyl ether). Akumulasi dari senyawa A meningkatkan suhu uada respirasi, enestesi mengalir rendah (lihat diskusi kasus di bawah), absorben barium hidroksida kering (Baralyme), konsentrasi sefofluran yang tinngi dan durasi anestesi yang lama. Beberapa penelitian tidak menhubungkan gangguan fungsi renal post operassi dengan pemakaian sevofluran yang mengindikasikan toksisitas atau luka. Namun, beberapa ahli merekomendasikan aliran udara segar minimal 2 L/min untuk anestesi yang lebih dari beberapa jam dan sevoflurane tidak digunakan pada pasien yang sebelumnya terkena disfungsi renal. Sevoflurane dapat didegradsi menjadi hydrogen fluoride oleh logam dan lingkungan yang tidak murni pada pembungkusan botol, dan peralatan anestesi. Hydrogen fluoride juga menghasilkan kebakaran asam pada mukosa respirasi. Resiko cedera dikurangi dengan menambah air pada sevofluran selama proses pengolahan dan pembungkusannya pada container plastic khusus. Harus ditempel label peringatan "Dear Provider" untuk mencegah terjadinya kebakaran pada mesin anestesi ketika memakai sevoflourane Kontraindikasi Kontraindikasi pada hipovolemia berat, kemungkinan hipertermia maligna, hipertensi intracranial. Interaksi Obat Seperti agen volatile lainnya, sevoflurane mempotensiasi NMBAs. Tidak mensensitisasi arrhythmias yang diinduksi obat. profil praktek anestesi Gerald A. Gronert, MD Hipertermia maligna Genetic Aspek yang paling menarik dari malignant hyperthermia (MH) adalah mutasi reseptor pada semua yang rentan pada babi (seperti Poland China, Pietrain, Landrace), penampakan otot yang ekstrem, kekuatan yang besar, dan kemungkinan stress. Poin tunggal mutasi dibahas pada beberapa Negara (south and North America, Europe, Asia, Australia, South Africa, and Japan). Ini menggambarkan mungkin 150 tahun yang lalu, berkembang mutasi ini. Karena peternakan babi semakin banyak mutasi semakin menyebar dan meluas meskipun transpotasi susah. Tidak dapat dibayangkan mutasi ini berkembang ke area yang luas. Mutasi ini menyebabkan tes DNA darah pada peternakandan mencegah kehlangan ratusan juta dollar pada tempat penyembelihan. Stress penjagalan memacu metabolism dan daging busuk selama 45 menit penundaan sebelum masuk mesin pendingin. Laboratorium David MacLennan's dari universitas Toronto mengisolasi mutasi,1 dan melakukan tes yang menyababkan pemasukan utama universitas meningkat. Manusia, dengan berternak yang tak dikontrol reseptor ryanodine, mungkin sekitar 40-50; pemilihan subyek sekitar 50% terdeteksi dengan analisis DNA dan swab pipi2. Gold standar tes ini adalah adanya kontraktut musculus vastus, tetapi terdapat masalah berkaitan dengan uji cobanya. Pasien harus dibawa ke tempat pengujian, specimen harus viable saat diperiksa, contoh, berkedut terhadap stimulus elektrik. Di eropa, terdapat banyak pusat pengujian, yang disituasikan dengan baik untuk perjalanan pasien yang mudah. Biaya yang dikenakan terhadap pasien, ditentukan oleh pemerintah dan universitas, minimal. Di Amerika Utara, hanya terdapat sekitar enam pusat, yang tersebar luas; biaya tes (misal $4000-$6000 per pasien), yang sedikit discover oleh ansuransi medis dan/atau oleh pemerintah. Sebagai tambahan, sedikit pasien dapat memberikan biaya untuk perjalanan. Kontraktur merupakan tes awal dasar di Eropa; bagaimanapun, di Amerika Utara biaya dilarang. Test DNA di Amerika Utara difokuskan untuk pasien yang memiliki tes kontraktur sebelumnya pada masa lalu dan terdapat mutasi pada benua ini. HEAT STROKE-MEMBANGKITKAN MH? Beberapa MH-pasien yang suseptibel tidak mentoleransi paparan panas, tapi kasus heat stroke jarang ditemukan: seorang anak laki-laki 12 tahun dengan fraktur humerus berkembang menjadi MH selama anestesi sevofluran.3 ia pulih dengan terapi yang tepat, tapi mengalami heat stroke yang fatal 8 bulan kemudian. Ketika bermain sepak bola dalam cuaca yang hangat dan lembab (260C), ia menjadi panas dan berkeringat, hiperventilasi, kejang, arrested, dan meninggal (temepratur rectal >108F [42,20C]; gas darah arteri: pH 6,76; PCO2 22; K+ 8,8; meningkat sampai 1,5 mEq/L). Analisis DNA-nya dan ayahnya menunjukkan suatu mutasi ryanodine MH tipikal, C87T, keduanya, mensubtitusi arginin untuk 163 sistein. Angsa tereksitasi dan mudag dicetuskan pada keadaan sadar, tapi jarang pada manusia. STATIN Otot seran lintang pada orang yang suseptibel-MH abnormal bahkan terdapat miopati subkinis. Statin mengubah permeabilitas otot seran lintang dan metabolisme melalui inhibisi pembentukan mevalonat-suatu precursor kolesterol; sebagai tambahan, mereka dapat menghambat produksi ATPase mitokondria, hal ini mengganggu metabolisme energy. Hal ini dapat mengakibatkan peningkatan kreatinin kinase (CK), dan, pada saatnya, melisiskan otot, atau rabdomiolisis. Respon ini terjadi pada beberapa pasien normal, tapi tidak ada bukti langsung yang lebih menyerupai pasien MH. Bagaimanapun, atlet professional dengan hiperkolesterolemia familial jarang mentoleransi terapi statin karena masalah otot. Enambelas sampai 22 atlet yang telah dipantau selama 8 tahun tidak dapat mentoleransi statin. Apakah atlet professional dalam satu kelompok (kecil) berespon seperti ini karena kondisi yang ekstrim atau terdapat suatu sensitifitas otot didapat? Atau apakah mereka atlet karena merela memiliki miopati yang memberikan penampilan yang sangat baik? Pasien-pasien MH dapat bereaksi merugikan terhadap kondisi yang mengubah permebilitas atau metabolisme otot, tapi saya tahu bahwa tidak ada contoh lain daripada anestesi. EPISODE MH Episode MH saat ini jarang terjadi karena tiga alas an: (1) penurunan penggunaan pencetus, misal, agen volatile yang poten dan suksinil kolin (SCh), (2) keterlambatan pencetusan MH oleh agen volatile, sehubungan dengan penggunaan nondepolarisasi, tranquilizer, sedative, opioid, atau barbiturate,5 dan (3) efek protektif hipotermia minor.6 MH saat ini dideteksi lebih dini karena kewaspadaan yang lebih baik dan pemantauan yang lebih berpengalaman, misal, ekspirasiakhir CO2. Tanda awal meliputi takikardi atau rigiditas. Terapi melingkupi memberitahukan dokter bedah, menghentikan agen volatile atau SCh, memberikan O2 100%, menghentikan anestesi atau melanjutkan dengan nontrigger, dantrolene 2,5 mg/kg, hiperventilasi untuk asisdosis respiratorik, bikarbonat untuk asidosis metabolic, pendinginan untuk temperature yang tinggi, dieresis untuk pigmenturia, dan kalsium bila terdapat hiperkalemi yang berbahaya. Dantrolene harus diteruskan selama 24 jam, 1mg/kg setiap 6 jam, terdapat 50% rekurensi. Hal tersebut penting untuk mengingat untuk mengisi lembar American Medical Record Association (AMRA) untuk Malignant Hyperthermia of the US (MHAUS) dan North American MH Registry. PEMANTAUAN TEMPERATUR Ada alasan kuat mengapa perlu dilakukan monitor suhu terutama pada operasi yang berlangsung lebih dari satu jam. Untuk pasien yang tertutup oleh kain plastic seperti pada kepala, leher, atau operasi ekstremitas dan pasien yang diberi penghangat, temperature tubuh dapat meningkat. Tanpa data yang lengkap, kadar asam-basa dan tanda vital pada hipertermia iatrogenic mengarah pada MH. Monitoring suhu yang paling baik adalah melalui stetoskop esophagus atau thermistor, vesika urinarius, membrane timpani, atau pada tempat lain yang memberikan nilai yang tepat. Untuk empat kasus yang saya ketahui yaitu anak usia 7 tahun dengan timpanoplasty, anak belasan tahun dengan operasi sinus, dewasa muda dengan tubuh atletis dengan rhiniplasty dan seorang ibu dengan operasi payudara palsu, tiga diantaranya meninggal. Kami tidak menyadari bahwa penyebabnya adalah MH. Rhabdomyolisis & henti jantung mendadak Pasien yang tidak disangka menderita miopati dapat beraksi dengan agen volatile atau SCh dengan gangguan otot mendadak, akan melepaskan mioglobin, kalium, dan CK. Dengan kerusakan mendadak ini, kalim tidak dapat redistribusi dengan cepat dan mempersulit perawatan hiperkalemi8. Mioglobin bersifat toksik pada ginjal, tetapi hanya mempunyai onset yang rendah tapi memiliki onsetlama. Statin dapat merupakan factor dari respon ini. Anesthetic Routine Diperlukan deteksi lebih lanjut un tuk megetahui masalah dalam bidang anestesitermasuk analisis gas eksirasi, monitoring suhu, tanda vital, (termasuk stettoskop), dantrolene, bikarbonat, dan kalsium serta akses terhadap gas dalam darah dan elektrolit. diskusi kasus: sirkuit anestesi tertutup Seorang laki-laki 22 tahun dengan berat 70 kg dijadwalkan rekonstruksi bahu dengan anestesi umum. Anda akan memakai tehnik sirkuit anestesi tertutup. Jelaskan tentang Sirkuit Anestesi Tertutup dan Indikasinya kenapa berbeda dengan Teknik Lain System anestesi dapat diklasifikasikan menjadi nonrebreathing, rebreathing sebagian atau rebreathing total. Pada system non rebreathing, udara bebas masuk ke sirkuit nafas dan masuk ke ventilasi pasien. Tidak semua gas diabsorpsi oleh pasien tetapu menguap keluar melalui katup pengatur tekanan, tidak ada penyerapan CO2, dan tidak ada gas yang dihirup kembali oleh pasien. Pada system partial rebreathing (semiopen or semiclosed), aliran udara bebas masuk ke sirkuit nafas kurang dari beberapa meni ventilasi dan adanya ventilasi yang memungkinkann pasien meng-uptake lebih banyak semua udara. Perbedaan antara aliran udara bebas dan uptake pasien sesuai dengan volume katup nafas. Perbedaan antara aliran udara bebas dan uptake pasien adalah sama dengan basarnya katup tekanan. Maka udara mengalami saru dari tiga tindakan. Ini dapat dievakuasi oleh katup tekanan, diabsorbsi oleh penyerap CO2 atau dihirup lagi oleh pasien. System rebreathing total (system tertutup) tidak mengevakuasi udara melalui katup tekanan yang dapat diatur. Ini mengimplikasikan bahwa udara yang dihirup kecuali CO2 dihirup lagi, CO2 yang dikeluarkan akan dieliminasi oleh absorber untuk mencegah hiperkapnia, dan jumlah totaludara bebas yang masuk ke system harus sama dengan udara yang dihirup ke dalam paru-paru pasien. Udara bebas yang mengalir dibutuhkan untuk mempertahankan tekanan partial alveolar agen anestesi dan besarnya metabolism. Besarnya aliran ini dibutuhkan untuk menjaga volume sirkuit konstan, sebagai refleksi perubahan dari kantong nafas di akhir ekspirasi atau hembusan ventilator berdasarkan tinggi badan dan konsentrasi oksigen yang diekspirasi secara konstan. Apa keuntungan dan kerugian pemakaian sirkuit anestesi tertutup? Gas anestesi yang dihirup kembali untuk mempertahankan panas dan kelembaban, menurunkan polusi anestesi, dan mempromosikan prinsip uptake anestesi dan mengijinkan adanya deteksi dari kebocoran sirkuit dan perubahan metabolic. Aliran udara merupakan factor dominan dari harga anestesi volatile. Beberapa anestesiologi, meskipun memakai teknik sirkuit tertutup tapi dapat menyebabkan resiko besar terkena hipoksia, hiperkapnia, dan ovesdosis anestesi. Tanpa pertanyaan, sirkuit anestesi tertutup membutuhkan kewaspadaan yang tinggi dan penatalaksanaan komprehensif dari farmakokinetiknya. Beberapa anestesi mesin tidak dapat mengalirkan aliran yang kecil karena aliran oksigennya lebih besar dari pada konsumsi oksigen untuk metabolism atau tidak bisa memasukkan campuran udara yang potensial menyebabkan hipoksia. Faktor dominan apa yang mempengaruhi besarnya anestesi inhalasi? Aliran udara bebas merupakan salah satu factor yang mempengaruhi konsumsi agen anestesi. Factor lain yaitu potensi, darah dan kelarutan dalam jaringan, dan jumlah gas yang menguap dari tiap milliliter anestesi yang berbertuk cairan. Sesungguhnya, harga yang harus dibayar oleh pabrik pembuatnya memegang peran penting, seperti alat khusus untuk memakainya atau monitoring. Factor lain yang kurang berpengaruh adalah factor tidak langsung yang mempengaruhi keluarnya pasien dari ruang pemulihan atau rumah sakit yaitu waktu sadar, muntah dal sebagainya. Apakah dibutuhkan alat khusus untuk sirkuit anestesi tertutup? Anestesi umum tidak pernah terjadi tanpa analyzer oksigen pada sirkuit nafas. Selama anestesi dengan aliran rendah, konsentrasi oksigen pada aliran ekspirasi lebih rendah daripada aliran inspirasi karena konsumsi oksigen dari pasien. Karena itulah, disarankan konsentrasi oksigen ekspirasi diukur ketika memakai system anestesi tertutup. Kebocoran udara pada system anestesi akan mempengaruhi konsumsi oksigen dan nitro oksida. Kebocoran ini proporsional dengan tekanan udara rata-rata dan weaktu inspirasi. Sistem sirkulasi modern memiliki lebih dari 20 sisi yang potensial menjadi tempat kebocoran seperti absorber, pipa penghubung, katup tidak langsung, selang karet, dan kantung nafas. (lihat diskusi kasus, bab 4). Vaporizer dan flow meter harus akurat pada aliran rendah dan tekanan sirkuit yang berbeda. Alternative vaporizer adalah injeksi langsung agen volatile ke saluran pengeluaran dari sirkuit anestesi. Bagaimana mengetahui kebutuhan oksigen selama memakai sirkuit anestesi? Anestesi membuat basal metabolic rate tergantung pada berat badan pasien dan suhu tubuh. Konsumsi oksigen pada kebutuhan dasar (VO2) sebesar 10 kali berat pasien dalam kilogram berat badan sebesar tiga perempatnya berat. VO2 = 10 kg¾ Untuk pasien dengan berat badan 70 kg, konsumsi oksigennya adalah VO2 = 10 x (24,2) = 242 mL O2/menit Kebutuhan oksigen menurun 10% untuk setiap penurunan di bawah 37.6°C: VO2 36,6°C = 242-24 = 218 mL O2/menit VO2 35,6°C = 218-22 = 196 mL O2/menit Nilai ini adalah nilai perkiraan. Kebutuhan oksigen yang sebenarnya adalah bervariasi dan tergantung dari masing-masing pasien. Seperti pada kondisi syok hipovolemik, hipotiroidisme, dan clamping silang aorta yang berkaitan dengan penurunan konsumsi oksigen metabolik. Sebaliknya, hipertermia, hipertiroidisme, dan lika bakar akan menyebabkan kebutuhan oksigen meningkat. Peningkatan dalamnya anestesi tidak secara signifikan mempengaruhi kebutuhan metabolism dasar sampai tercapainya perfusi jaringan yang baik. Apa hubungan antara konsumsi oksigen dan produksi CO2? Produksi karbon dioksida adalah kurang lebih 80% dari konsumsi oksigen (contoh, rasio respiratorik = 0,8): VCO2 = 8 kg¾ = 194 ml CO2/menit Berapa besar ventilasi yang dibutuhkan untuk mempertahankan normokapnia? Ventilasi per menit adalah jumlah dari ventilasi alveolar dan dead space ventilasi dan dead space peralatan. Normokapnia diperkirakan 5,6% konsentrasi alveolar dari CO2: 40 mmHg = 5,6% 760 mmHg – 47 mmHg . Karena itulah, ventilasi alveolar harus cukup untuk mendulusi 194 mL CO2 yang dikeluarkan menjadi konsentrasi 5,6%: VA = VCO2 =194 mL/menit = 3393 mL/menit 5,6 5,6% 5,6% Dead space anatomic diperkirakan 1 mL/kg/nafas: Anatomic dead space = BB x 1 mL/kg = 70 mL/nafas Dead space peralatan terdiri dari kehilangan ventilasi selama tekanan positif diberikan ileh sirkuir nafas. Ini bisa diperkirakan jika compliance sirkuit dan tekanan puncak pernafasan diketahui nilainya. Dead space peralatan = = compliance x tekanan = (10 mL/cm H2O) x (20 cm HwO) = 200 mL/nafas Maka, pada laju nafas 10 kali/menit, ventilasi total dihitung dengan spirometer seharusnya VT= 3393 + 700 + 2000 = 6093 mL/min, dan volume tidalnya sebesar 609 mL. Bagaimana memperkirakan uptake dari anestesi inhalasi? Uptale anestesi oleh sirkulasi pulmonal tergantung dari koefisien partial darah/udara (b/g), perbedaan alveolar/vena (CA–V), dan cardiac output (): Uptake = λb/g x C(a-v) x (Q) Koefisien partial darah/udara dari agen anestesi telah diukur melalui penelitian (lihat table 7-1). Pada awal pemakaian anestesi, konsentrasi anestasi pada vena adalah nol, sehingga perbedaan alveolar-vena adalah sama dengan konsentrasi alveolar. Konsentrasi alveolar dibutuhkan untuk anestesi selama operasi biasanya 1.3 MAC (lihat table 7-3). Cardiac output (dL/menit) berkaitan dengan besarnya metabolism dan konsumsi oksigen. Q = 2 kg¾ Maka, besarnya uptake halothane (an) oleh sirkulasi pulmonal pada akhir menit pertama dari anestesi dapat diprediksikan : Qan pada 1 menit = (2,4) x (1,3)(7,5) x (2)(24,2) = 113 mL uap Selama mengisi organ dengan anestesi, besarnya uptake menurun. Model empirik secara matematik diobservasi langsung memperlihatkan uptake menurun dan sebanding dengan akar kuadrat dari waktu (the square-root-of-time model). Dengan kata lain, uptake selama 4 menit pada 1 menit dan dikuadratkan menjadi 16 menit. Maka, besarnya uptake pada contoh ini menjadi 112 mL/menit (112 ÷ 1) pada akhir menit pertama, 56 mL/min (112 ÷ 2) pada akhir menit ke empat dan 28 mL/min (112 ÷ 4) pada akhir menit ke-16. Secara umum besarnya uptake dalam waktu (t) adalah Qan pada t menit = (Qan pada 1 menit) x t-½ Bagaimana memprediksikan jumlah anestesi yang dipakai dengan melihat besar uptakenya? Dosis total anestesi pada waktu tertentu t dapat dihitung dengan mengintegrasikan fungsinya (menemukan daerah di bawah kurva FA/FI): Cumulative uptake = 2 x (Qan pada 1 menit) x x t+½ Maka, pada 1 menit dari jumlah total anestesi yang dipakai adalah 224 mL; a total of 448 mL dipakai dalam 4 menit; and 672 mL dipakai dalam 9 menit. Dengan kata lain, 224 mL dibutuhkan untuk mempertahankan konsentrasi alveolar yang konstan selama tiap akar kuadrat dari interval waktu. Jumlah ini disebut unit dosis. Apa maksud dosis pertama? Pada sirkuit nafas, kapasitas residual fungsional pasien dan sirkulasi arterial harus dimulai dengan pemberian anestesi sebelum di uptake oleh jaringan. Jumlah anestesi yang dibutuhkan untuk mengawali sirkuit nafas dan kapasitas residual adalah jumlah dari keduanya (kurang lebih 100 dL) diberikan dengan konsentrasi alveolar yang disesuaikan (1,3 MAC). Jumlah anestesiyang dibutuhkan untuk mengisi sirkulasi arterial sama dengan kebutuhan pada volume darah−yang hampir mirip dengan cardiac output−yang dijumlahkan dengan konsentrasi yang diperlukan dan koefisien partial darah/gas. Contoh sederhananya, dua dosis awal ini nilainya hampir sama dengan satu dosis. Maka, selama menit pertama anestesi, dua dosis dimasukkan: yang pertama sebagai dosis awa dan yang lain untuk uptake jaringan Dengan metode apakah unit dosis anestesi dapat dimasukkan selama Square-Root-of-Time Interval? Halothane yang berbentuk gas 224 mL dapat dimasukkan dengan copper kettle vaporizer atau vaporizer dengan variable bypass spesifik, atau dimasukkan sebagai cairan ke dalam saluran ekspirator dalam sirkuit anestesi. Karena tekanan uap halothane 243 mmHg pada 20°C, konsentrasi halothane ketika keluar dari copper kettle adalah 243 ÷ 760, or 32%. Maka, 447 mL oksigen harus dimasukkan ke copper kettle selama satu interval untuk 224 mL uap halothane yang dikeluarkan (lihat perhitungan uap yang keluar pada bab 4) 224 ml x 760-243 = 477 243 Vaporizer modern untuk agen spesifik mengalirkan konsentrasi yang konstan selama pemakaiannya. Jika total volume (nitrous oxide, oxygen, dan uap agen anestesi) adalah 5 liter selama satu interval maka dibutuhkan konsentrasi 4,5%. 224 mL 50000 mL = 4,5 % Injeksi langsung ke sirkuit dengan memakai syringe kaca dan metal stopcock adalah cara yang mudah memasukkan agen volatile. Setiap milliliter cairan halothane, isoflurane, desflurane, atau sevoflurane mewakili kurang lebih 200 mL (±10%) of uap. Maka, sedikit di ata 1 mL dibutuhkan untuk diinjeksikan selama satu interval. Dapatkah Uptake Nitrous Oxide Diprediksikan dengan cara yang sama? Perkiraan yang sama dapat dibuat untuk nitro oksida dengan dua ketentuan . pertama, MAC 1,3 (kira-kira 137% N2O) tidak dapat diberikan pada tekanan atmosfer karenamenyebabkan hipoksia. Kedua, karena 30% suplai darah membutuhkan perfusi yang tinggi, hanya 70% niro oksida yang diprediksikan dapat diserap dalam darah yang bersikulasi pada paru-paru. Ini memberikan shunt factor of 0,7 dalam perhitungan uptake: Uptake N2O = 0,7 x 0,47 x% N2O x Q Untuk pasien dengan berat 70 kg pada 65% nitro oksida: Qan pada 1 menit = 0,7 x 0,47 x 65 x (2) (24,2) = 1035 mL/menit Unit dosis untuk nitro oksida akan Unit dosis = 2 x Qan pada 1 menit = 2070 Sejumlah besar dosis awal diperlukan Circuit primer = (FRC + circuit volume) x 65% = (100 dL)(0,65) = 65 dL Maka, beberapa liter nitro oksida akan dimasukkan pada menit pertama selama prosedur ini. Pada prakteknya, nitro oksida dimasukkan dalam jumlah yang cukup untuk mempertahankan volume sirkuit anestesi sesuai ukuran kantong nafas atau alat ventilator. Jika konsentrasi udara akhir menurun di bawah batas yang bisa ditoleransi, aliran oksigen metabolic (242 mL/menit) akan meningkat.enam puluh lima persen enestesi nitro oksida akan dimasukkan bersamaan agen intravena atau agen volatile. Karena MAC ditambahkan, 0,65 MAC agen volatile akan memtuhkan sejumlah 1,3 MAC. Jalaskan pemakaian sirkuit anestesi dengan Nitro Oxide dan Ha lothane pada menit-menit pertama. Setelah pre oksigenasi, induksi intravena dan intubasi, aliran oksigen diatur sesuai kebutuhan oksigen pada metabolism (242 mL/menit). Pada saat yang sama, nitro oksida dimasukkan 6-8 L/menit untuk memulai sirkuit dan kapasitas residual fungsional anestesi pasien. Ketika oksigen turun menjadi 40%, nitro oksida menurun sesuai dengan uptake pada sirkulasi (2070 ml per square-root-of-time interval), dan disuaikan dengan tekanan pada katup yang tertutup. Jika ventilator turun atau kantung nafas menunjukkan peningkatan atau penurunan volume sirkuit, flowmeter oksiggen harus disesuaikan. Jika konsentrasi oksigen juga terlalu rendah, flow rate nya akan meningkat. Dosis awal dan unit dosis pada agen volatile akan dimasukkan dengan metode lain yang telah dijelaskan. Interval dosis dan jumlahnya hanyalah prediksi. Dosis yang tepat untuk tiappasien dinilai dengan tanda klinis dan dalamnya anestesi : tekanan darah, laju jantung, laju nafas, perubahan pupil, diaferesis, gerakan dan sebagainya.

1 komentar: